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上海市宝山区宝山中西医结合医院 关键词： 肺结节：中医药疗法：益气养阴：化痰散结：病例报告：作者简介：李璇，女，医师，研究方向：内科疾病的中医诊治 作者简介：陈文莉，女，副主任医师，研究方向：中西医结合治疗肿瘤， E - mail :moli19710126. com 收稿日期：2017-01-10 Received :2017-01-10 目前孤立性肺结节( Solitary Pulmonary Nodule , SPN ）公认的定义为单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节［1-2]。肺部结节的诊治一直是临床上的难点、讨论的热点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。肺部结节的大小对其性质的判断有很重要的意义，有文献报道，结节直径越大其恶性的可能性越高，肺部结节大于8mm恶性的可能性比小于8mm的高很多，结节直径大于2.5cm其恶性可能性更高［3]。中医学并无“肺结节”之名，现代多认为本病应类属于“咳嗽”“喘证”“痰核”“療病”等范畴［4]。本病基本病机为气虚痰瘀痹阻肺络。外感六淫、情志内伤、饮食失宜、劳逸失度、禀赋不足等皆可导致气滞水停而为痰，痰气互结，日久血行受阻而成瘀，由表及里，侵及肺胸，痰瘀痹阻肺络而发为结节［5]。陈文莉主任通过中医辨证治疗肺结节思者1例，取得了临床疗效，现报告如下。 1病案资料 曾某，男，50岁。既往吸烟史20年余，已戒烟6年。患者2015年11月体检发现肺占位，无明显咳嗽咳痰、胸闷气促。12月7日因体检发现肺占位伴乏力、发热10d至我院就诊。胸部 CT ：两肺纹理清晰，两肺弥漫斑点样模糊影，右肺上叶斑片状模糊影，左肺下叶结节状致密影，直径约1.7cm，边缘模糊，其内见支气管充气像。双肺门结构正常，气管支气管影未见明显狭窄。纵膈内未见异常密度灶。双侧胸腔未见明显积液。 诊断：两肺间质性改变伴渗出，左肺下叶结节，炎症？（见图1)。 患者于12月10日于当地某医院入院，入院后 NM 检查：肿瘤断层显像，左肺下野异常放射性浓聚灶，考虑恶性病变可能；对侧肺未见明显异常浓聚。胸部 CT :(1）左肺下叶软组织结节，右肺上叶小结节，恶性可能。(2)左侧少量气胸。肺穿刺病理﹣常规细胞检查：见少量上皮细胞及部分炎细胞。病理﹣液基细胞检查：见上皮细胞及部分炎细胞。患者住院期间未行任何治疗，出院诊断为：左肺下叶结节、右肺上叶结节为恶性可能。建议手术治疗。但患者及家属表示拒绝手术。 12月22日患者来我院肿瘤科门诊寻求中药治疗。症见： 患者精神尚可，偶有咳嗽，口干时作，胃纳可，二便调，夜寐安，舌暗红，舌边无齿痕，脉细。诊断：肺积（气阴两虚、痰瘀互结证），治拟益气养阴、化痰散结为法。 方拟生脉饮合六味地黄丸加减。方药组成： 党参15g，麦冬15g，五味子5g,熟地黄15g，山萸15g，山药15g，牡丹皮15g，赤芍15g，泽泻10g，鳖甲15g,苡仁15g，猫人参15g，山慈菇15g。 每天1剂，水煎，分2次口服，连服7d。 患者又自按上述方药续服21d。2016年1月11日胸部 CT ：两肺纹理增多，两肺弥漫斑点样模糊影肺玻野成磨玻璃样模糊影，右肺上叶斑片状致密影，左肺下叶磨璃密度斑片影，双肺门结构正常，气管支气管影未见明显狭窄。双侧胸腔未见明显积液。纵膈内未见异常密度灶。诊断：两肺间质性改变伴渗出，右肺上叶及左肺下叶斑片影。与2015年12月7日前片比较，大部分吸收（见图2)。此后在上方的基础上加减，患者咳嗽除，乏力减轻。 6月22日再次复查胸部 CT :右肺中叶少许纤维条索影，右肺下叶局部肺气肿（见图3)。 2讨论 研究显示，直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0%1%，直径在1120mm的肺结 节的恶性概率有33%64%，而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到 64%82%[6]。在检查发现肺部小结节时，必须及早采取措施，防止其进展、转移而造成预后不良。西医对于治疗肺内良性结节，医患双方均难以决定是否开胸手术的原因，术前诊断不能明确，手术有一定的创伤等给患者心理上带来压力 李素云教授认为，本病多为本虚标实，虚实错杂之证。临证应首辨虚实，并按病程新久及全身症状辨别虚实的主次。标实主要为痰瘀互结，痹阻肺络；本病病位在肺，涉及脾肾，故本虚主要为肺、脾、肾三脏气虚。治疗应以豁痰化瘀散结为根本，并辨肺、脾、肾三脏之所属，把握主证，给予对症治疗151。 图1 下载原图 图2 下载原图 图3 下载原图 本案患者年逾五旬，肾气不足，阴液渐亏，日久成气阴不足，邪毒内生，气滞血瘀，日久成积，发为此病。张元素《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”又《景岳全书》中日：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”[8]《诸病源候论》强调：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也。”[9］故从古代相关文献中可以看出，肺积与肺、脾、肾亏损而致气血阴阳不足，易感风邪有关。患者久病体虚，耗气伤血，故见乏力。其舌脉均为一派气阴两虚之象。故拟生脉饮合六味地黄丸加减，方中党参、麦冬、五味子益气养阴，熟地滋阴补肾，填精益髓，山茱萸补养肝肾，山药补益脾阴，泽泻利湿以泄肾浊，丹皮、赤芍清泄相火，茯苓淡渗利湿，炙鳖甲、猫人参、薏苡仁清解炎毒，山慈菇清热解毒、瘀消肿散结。整方突出益气养阴、气阴双补、化瘀散结，诸药合用，切中病机，收效明显。综合本患者治疗过程，患者的肺结节考虑为良性结节，可能与炎症有关，与恶性 肿瘤无关。本次治疗方法可作为治疗肺结节的参考。 参考文献 [1]0st D , Fein A M , Feinsilver SH . Clinical practice . The solitary pulmonary nodule [ J ]. N Engl J Med ,2003,348(25):2535-2542.[2］吴一龙，蒋国棵，廖美琳，等．孤立性肺结节的处理［ J ]．循证医学，2009,94):4. [3] Ahii MI , Gleeson TG , Chan IH , et al . Perifi ssural nodules seen st CT screening for lung cancer [ J ]. Radiology ,2010,254(3):949-956. [4］王雪华，桑希生，王俊志，等．疑难病证辨治验案两则［ J ]．浙江中医药大学学报，2008,32(5):646-647. [5］张盼，李素云．李素云教授辨证治疗肺结节病经验［ J ]．世界中医药，2016,3(11):462. [6］宋勇，姚艳雯．肺部小结节的诊断和治疗近况［ J ]．中华肺部疾病杂志，2012,5(4):295-299. [7］黄维江，胡磊，郑威．肺部孤立性结节的诊断与治疗［ J ]．临床肺科杂志，2011,5(16):795. [8］张介宾．景岳全书［ M ]．北京：人民卫生出版社，2007:525. |
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