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男，15岁，主诉：右下腹部疼痛1天。 体查：体温38.6度，右下腹麦氏点压痛明显、反跳痛不明显。 超声所见： 右下腹回盲部上方15mm处，升结肠起始段内侧见囊袋状突起，其边缘见低回声带与结肠壁回声延续，内见强回声团伴声影；其内侧周边见41x27mm不规则强回声团包饶突起，形态不规则，边界不清，内见不规则低回声区。CDFI：占位内见散在血流信号。 回盲部及强回声包块周边见多个低回声团，大者13x10mm，形态饱满，边界清，CDFI：内见放射状血流信号。 阑尾显示清晰，走行于盲肠的后方，止于结肠旁沟。 超声诊断： 右下腹声像改变考虑：升结肠憩室炎并周边炎，腹腔淋巴结肿大？ 建议结合其他检查 其他检查： 1，CT：回盲部异常改变、盆腔少量积液，考虑炎性病变，肠脂垂炎？阑尾炎待排 2，白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高。 拟诊阑尾炎腹腔镜探查，术后诊断：升结肠憩室炎并周围炎；阑尾炎。 囊袋状占位，周边强回声包饶
几乎正常的阑尾
囊袋内粪石样回声
 笃定的超声诊断，为术前提供通道参考
此患者超声诊断的思维方法： 1，病史、体征及实验室检查支持炎性病变； 2，高频超声的连续扫查确定了如下信息： a.回盲部清晰的显示； b.占位位于回盲部的上方，升结肠的内前方，可以排除阑尾病变； c.囊袋状占位的囊壁与升结肠壁相延续，可以确定其来源于结肠，排除美克尔憩室； d.囊袋内见粪石样回声，与炎症直接相关； e.清晰显示了阑尾为盲肠后位阑尾。 4，占位周边的声像提示炎性水肿，淋巴结肿大。 一个炎性病变，在回盲部上方，升结肠的前内侧，呈囊袋状与升结肠相通，内见粪石，周边炎性水肿，淋巴结肿大。阑尾清晰可见。诊断：升结肠憩室炎并周边炎就显得很符合逻辑。 哪怕先进的腹腔镜可以诊断和治疗，但术前的诊断肯定能为拟定的诊疗方案提供客观的依据，甚至于决定：是否需要有创的诊疗。此病例一个回盲部解剖定位识别，即为定位诊断提供有力的依据，然后逐层分析得出合理而正确的诊断。看似简单，若在实际应用中能运用这些超声的逻辑思维，得出正确的诊断就不简单了，共勉！ 附： 结肠憩室 通常是由于肠壁缺乏内在的肌张力，或先天性肌层发育不良，或肠腔内压力增高等原因，导致结肠黏膜通过肠壁薄弱部位向外突出而形成，发病率约1.5%~2.0%。该病是欧美地区常见病，40 岁以下发病率＜ 5%，80 岁以上发病率＞ 65%。我国 70%~90% 的结肠憩室位于右半结肠，而国外文献报道 75%~95% 的真性结肠憩室发生在左半结肠，绝大多数位于乙状结肠，可能与国内外饮食结构及种族差异有关。 该病发病率随年龄增加而增高，可单发或多发，常合并炎症。结肠憩室患者平时多无症状，约15%~25% 的结肠憩室可进展为憩室炎，是结肠憩室最常见的并发症，20%~30% 憩室炎可反复发作，占急腹症患者的8%~10%。 结肠憩室可以分两类，即真性与获得性。 真性憩室多为先天性，是结肠壁的所有层均薄弱，疝出的憩室壁为肠壁各层，肌层完整； 获得性憩室多为继发性，肌层多伴不同程度缺损，多见于肠管内压力增高，使肠壁从肌层薄弱点疝出，多由于粗纤维摄入不足导致粪便体积少密度大，肠道蠕动慢使食物在肠道内停留时间过长致对肠壁压力升高，迫使黏膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。 根据所在部位可分为：升结肠憩室、降结肠憩室、盲肠憩室、乙状结肠憩室。 结肠憩室多表现为结肠旁的囊袋状结构，易合并感染导致憩室周围炎症性表现。升结肠憩室炎诊断需要与急性阑尾炎，上消化道穿孔、Meckel 憩室、结肠溃疡穿孔、息肉出血、炎性肠道病等鉴别。右下腹回盲部结构的清晰显示有助于区分憩室炎和阑尾炎，即在检查中能找到阑尾则更支持憩室炎的诊断。 超声检查对结肠憩室诊断的准确率约为 60%。由经验丰富的研究人员进行的超声检查与 CT 诊断急性结肠憩室炎的结果相当，准确性可高达90%。但超声的有效性受肠道气体、检查医师经验及操作技术影响。 |
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