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一、病史 患者男，27岁。因“转移性右下腹部疼痛不适10天”就诊。患者入院前10天，无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，疼痛不剧烈，无其他不适放射，无明显恶心呕吐等不适，未予特殊处理，后腹痛逐渐转移至右下腹疼痛，疼痛较明显，呈持续性，自诉有发热，无腹胀腹泻。病程以来，患者神清、精神一般，饮食、睡眠尚可，二便正常。追问病史，半年前行阑尾切除术。专科检查：腹软，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，右下腹压痛（+），以麦氏点为主，伴有反跳痛，腹肌适度紧张，肝脾肋下未及，Murphy(-)，肠鸣音正常，约4次/分，腹部移动性浊音阴性。 实验室检查 白细胞计数16.88x10^9/L ↑；中性粒细胞计数 12.84x10^9/L ↑ 单核细胞计数 1.17x10^9/L ↑；嗜酸性粒细胞计数 0.02x10^9/L ↓ 中性粒细胞百分比 76.10% ↑；淋巴细胞百分比 16.80% ↓ 嗜酸性粒细胞比值 0.100% ↓；血小板计数 535x10^9/L ↑ 血小板压积 0.52% ↑；白蛋白 32.4g/L ↓ 白球比例 0.99 ↓；C反应蛋白 185.10mg/L ↑ 二、超声表现
右下腹可见管状回声，长约15mm，壁较厚，周围可见不均质低回声区，形态不规则，周围网膜回声增强，CDFI：周边可见血流信号。 CT检查
右下腹回盲部周围部分肠管管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，局部见结节状致密影。 三、术后：阑尾残株炎 四、相关知识 阑尾残株炎指阑尾切除术后残端发生的炎症，主要是由于首次阑尾手术时保留的阑尾根部过长而发生感染引起。 阑尾残株炎的发病时间可以为首次阑尾手术后2个月～50年，有报道显示平均发病时间为术后13年，发生率约为1∶50 000。 阑尾残端过长是残株炎的危险因素之一，一般认为残端超过1 cm时，残株炎发生的危险性增加。 有研究证实，阑尾残端<3 mm可以很大程度上减少残株炎的发生率。 阑尾残株炎可自行吸收，也可引起粘连性肠梗阻、荷包内脓肿、脓肿破裂导致腹膜炎、诱发肠套叠等严重问题，故一经明确诊断，宜立即手术治疗，经手术和药物治疗，阑尾残株炎通常预后良好。 阑尾残株炎的诊断方法 阑尾残株炎的影像学检查主要有超声和CT，表现主要是起自盲肠的有一盲端的管状结构增宽超过6 mm，邻近结构有炎症性表现如盲肠周围炎症性改变，盲肠壁增厚，部分患者可有脓肿形成及右侧结肠旁沟积液。也可以表现为回盲部肿块或者盆腔脓肿形成。有报道称，残株炎的穿孔率可达70%。发生穿孔的表现有：周围蜂窝织炎、脓肿形成、肠道外气体等。 对可疑病例可建议结肠镜或钡灌肠协助证实。结肠镜对本病有较高的特异性，有学者报导14例阑尾残株炎中有13例肠镜发现阑尾开口异常。另外，还可采用钡剂灌肠X线检查，典型病例可见钡剂进入阑尾残端呈“鹰嘴样”改变。 阑尾残株炎的声像图表现 1）残株水肿型 右下腹压痛最明显处可见管状低回声，其横径呈圆型，与急性阑尾炎改变相似，只是长度明显变短。当症状加重时，该低回声相应增大，周围出现低回声带。抗炎治疗后周围低回声带消失，症状减轻。本型声像图有一定特异性，需用高频探头仔细探查，否则极易漏诊 2）炎性包块型 此型较为多见，声像图表现为右下腹低回声团，当合并脓肿时，周围可见不规则低或无回声带包绕，内可有强光斑或块状强回声光团，常伴有后壁增强效应。与急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿的声像图基本相似。应当指出的是本型阑尾残很多因高度水肿、坏死，很难从图象显示出阑尾残根。 鉴别诊断 盲肠憩室、Crohn's病、肠脂垂炎等 1）盲肠憩室炎临床少见，临床症状及体征与急性阑尾炎相似，主要表现为急性右下腹痛及压痛。大多数盲肠憩室位于距回盲瓣垂直距离 1～2 cm 内，常孤立存在，又称孤立性盲肠憩室。由于憩室通常「口小袋大」，其开口易被残渣、粪便或气体阻塞，内容物排出不畅，形成憩室炎。盲肠憩室大多起源于前壁，发生炎症时超声表现为局灶或弥漫增厚的肠壁上向外局限性突出的囊袋样结构，肠壁与憩室壁连续，其内可有积液、粪石、气体或炎性组织形成的软组织肿块影像，周围脂肪组织回声增高。盲肠前壁憩室炎症时易穿孔成腹膜炎，肠周可出现渗出或脓肿，此时与阑尾周围脓肿较难鉴别。 2）克罗恩病是一种慢性的/非特异性炎症过程，累及肠壁各层，也表现为肠周软组织的频繁改变。超声有特异性表现。
3）肠脂垂炎是一种良性自限性疾病，降结肠、乙状结肠多见，40-50岁男性多见，影像表现有特征；结肠周围卵圆形脂肪回声，周围环绕线样低回声，口服非甾体类抗炎药，10天通常治愈，正确诊断可以避免不必要的手术。 作者：王宁 |
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