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外科手术部位感染(surgical site infection, SSI)占医院感染的38%。据估计，每年接受手术的患者超过3000万例，其中SSI的发生率为2%-5%。美国CDC制定的标准将SSI定义为：发生于手术切口处或其周围(切口或器官/间隙)的手术操作相关感染，发生时间是术后30日内，若手术植入了假体材料，则为术后90日内。这些标准已成为美国国家标准，并被监管人员和外科从业人员广泛使用。界定SSI的临床标准包括下列一项或多项：从手术部位引流出脓性渗出物，从一期缝合的手术部位获取的体液培养结果呈阳性，在至少有1种临床感染征象的情况下(疼痛、肿胀、发红和发热)重新开放了手术部位，并且手术部位培养的结果呈阳性或未进行培养，外科医生诊断为感染。SSI可以分为切口SSI或器官/间隙SSI。切口SSI可进一步分为浅表感染(即，只累及皮肤或皮下组织的感染)或深部感染(即，累及切口深部软组织的感染)。器官/间隙SSI可累及除切口外任何在手术操作期间打开或处理过的解剖部位，例如择期神经系统手术后的脑膜炎或者冠状动脉旁路手术后的纵隔炎。虽然器官/间隙SSI仅占全部SSI的1/3，但却占SSI相关性死亡的90%以上。 伤口分类 美国国家科学院和国家研究委员会制定了一个得到普遍认可的伤口分类系统，依据的是手术期间预期的微生物污染程度。该方案采用如下定义，将伤口分为清洁伤口、清洁-污染伤口、污染伤口或感染伤口：清洁伤口是指一期缝合且无炎症的未感染手术伤口。根据定义，清洁手术操作并未进入内脏(呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道)。清洁-污染伤口是指受控条件下进入内脏且没有罕见污染的手术伤口。污染伤口为开放的新鲜意外伤口，无菌操作存在重大缺陷，或有肉眼可见的内脏溢出物。有急性非化脓性炎症的伤口也属于此类。感染伤口为有残余失活组织、异物或粪便污染的陈旧创口，或者涉及现存临床感染或内脏穿孔的伤口。数项研究发现，伤口分类与SSI发生率之间存在中等程度的关联。按照伤口分类，SSI的发生率为：清洁伤口1.3%-2.9%。清洁-污染伤口2.4%-7.7%。污染伤口6.4%-15.2%。感染伤口7.1%-40.0%。尽管该分类被广泛应用，但其对SSI整体风险的预测可能欠佳。在预测SSI感染风险方面，其他因素可能与伤口分类同等重要，例如手术技术、手术时长和手术患者的健康状况。现有数据表明，在清洁手术和较高风险的手术中，采用抗生素预防可让SSI的相对风险有相同程度的降低。对于大部分清洁-污染手术操作，采用抗生素预防是合理的做法。对于感染手术或确诊感染，使用抗菌药物被归类为对假定感染的治疗，而不是预防。 微生物学清洁手术后引起SSI的主要微生物是皮肤菌群，包括链球菌、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和凝固酶阴性葡萄球菌。对于清洁-污染手术，除了皮肤菌群之外，主要的微生物还包括革兰阴性杆菌和肠球菌。手术操作涉及内脏时，病原体反映了内脏或附近黏膜表面的内源性菌群；此类感染通常为多种微生物感染。在美国，引起SSI的相关病原体已逐渐改变。1986-2003年间，革兰阴性杆菌所致SSI的比例已从56%降至33%。在此期间，金黄色葡萄球菌是最常见的病原体，导致了22%的SSI。2006-2007年间，金黄色葡萄球菌所致SSI的比例增至30%，在这些分离株中，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)占将近一半。另一项研究发现，在2003-2007年间，MRSA所致感染的比例从16%增至20%，并且MRSA感染的死亡率较高、住院时间较长且花费较高。抗生素耐药病原体所致SSI的比例已增加，例如MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和耐万古霉素肠球菌 VRE。在SSI病例中，分离出真菌的病例占比越来越大，尤其是白色假丝酵母菌(Candida albicans)。耐药微生物和假丝酵母菌属(Candida)所致SSI的比例越来越高，出现这种趋势的原因在于：预防性和经验性地广泛使用抗生素，疾病的严重程度增加，接受外科手术的免疫功能受损患者人数增加。外源性感染源包括手术室环境或手术人员的微生物引起的手术部位污染。手术室人员肛门、阴道或鼻咽部携带的A组链球菌已被怀疑是引发数起SSI暴发的原因。研究者们发现，佩戴人工指甲的手术人员手部携带了更多的革兰阴性微生物。 抗生素预防通过降低手术操作期间手术部位的微生物负荷来预防SSI。抗生素预防对降低SSI的有效性已得到明确证实。如果感染风险较高，或者发生手术部位感染将导致不良结局的风险较高(例如在免疫功能受损、心脏手术和/或植入异物装置的情况下)，则需要在术前使用抗生素。目前认为，对污染伤口给予抗生素治疗并不是预防性用药；此类情况下，需要给予一个治疗性疗程的抗生素治疗。在首次切开前1-2小时内接受预防性抗生素治疗的患者中，SSI的发生率低于在该时间段以外(更早或更迟)接受抗生素治疗的患者。预防性使用抗生素的患者发生药物不良事件的风险相对较低，例如出现艰难梭菌(Clostridium difficile)感染和耐药微生物所致术后感染。预防性抗生素疗法的药物选择或剂量错误比较常见。在来自美国多个医疗中心的34,133例手术患者中，只有56%的患者在手术切开前1小时内接受了某种抗生素，而手术后24小时内停止抗生素治疗的患者只有41%。自这些早期研究开展以来，诸如手术治疗优化项目(Surgical Care Improvement Project)等举措已经提高了治疗依从率。 抗生素的选择一般而言，应根据花费、安全性、药物代谢动力学特点和抗菌活性来选择预防SSI的抗生素。关于外科预防性使用抗生素的比较性研究有限。然而，几乎没有证据表明与窄谱抗生素相比，广谱抗生素能使术后SSI发生率更低。头孢唑林是很多手术的首选药物，也是研究最广泛的抗生素，在抗生素预防中有确证的疗效。头孢唑林具有理想的作用持续时间，对手术中常见的微生物具有抗菌活性，有合理的安全性且花费较低。该药对链球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌和某些革兰阴性微生物具有抗菌活性。与头孢唑林相比，第二代头孢菌素(例如头孢呋辛)抗革兰阴性微生物的抗菌谱覆盖范围更广。头孢西丁和头孢替坦还有一定的抗厌氧菌活性。对于有青霉素不耐受病史(表现为无并发症的皮疹)的患者，可用头孢菌素治疗；头孢菌素和青霉素之间的交叉过敏反应较少见，但对青霉素有重度IgE介导反应的患者例外。若患者对青霉素有IgE介导反应史，应避免使用头孢菌素类药物。可替代头孢菌素类抗生素的药物包括静脉用万古霉素(15-20mg/kg)或克林霉素(600-900mg)；有时必须加用一种具有抗革兰阴性菌活性的药物。 万古霉素的作用 常规预防性使用万古霉素对任何手术都无作用。一项研究探讨了术前检测患者的鼻部是否定植有MRSA或甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌( MSSA)的作用，得出结论认为，对于鼻部MRSA检测结果阴性的患者，术前预防性使用万古霉素与术后发生SSI的风险增加相关(RR 4.34；95%CI 2.19-8.57)，但在鼻部MRSA检测结果阳性的患者中则并非如此。下列情况中，或许可以使用万古霉素，在某治疗机构中，检测到了一系列由MRSA或耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌引起的SSI。已知患者有MRSA定植。缺乏监测数据的情况下，MRSA定植风险较高的患者，例如近期住院的患者、疗养院居住者、血液透析患者以及使用免疫抑制药物的患者。此类情况下，应该加用一种β-内酰胺类抗生素(第一或第二代头孢菌素)以获得抗革兰阴性菌的活性；对于对头孢菌素类过敏的患者，替代药物包括庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星或氨曲南。在预防MSSA所致SSI方面，万古霉素似乎不如头孢唑林有效。因此，赞成联用万古霉素和头孢唑林，以预防上述情况中由MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌引起的SSI。使用万古霉素时，鉴于其半衰期较长，往往可以给予单次剂量。 耐药微生物 对于已知定植有或近期感染过耐药病原体的患者，必须个体化选择外科预防性抗生素治疗。预防性使用抗生素是否应覆盖此类病原体取决于多种因素，包括病原体、抗生素敏感性谱、宿主、计划实施的手术，以及切口和手术部位与病原体的可能储存部位之间的接近程度。对于曾感染或定植有耐药革兰阴性病原体的患者，在进行经皮操作时，无需针对耐药革兰阴性病原体进行特异的预防治疗。 剂量选择 临床医生应给予足量的预防性抗生素，以便手术部位开放期间药物能在血清和组织中达到足够的浓度。对于大多数成人，基于安全性、有效性和便利性的标准剂量给予抗生素是可接受的做法。然而，在接受某些药物后，肥胖患者血清和组织中的药物浓度可能与非肥胖患者不同，其原因有很多，包括与所用药物的亲脂性有关的药代动力学差异。可用于确定肥胖患者的最佳抗生素给药方案的数据有限。两项小型药代动力学研究显示，对于大多数常见的病原体，给予1g或2g头孢唑林所产生的血清和组织药物浓度可能不足以超过这些病原体的最低抑菌浓度( MIC)。对于肥胖患者，使用双倍常规剂量的头孢菌素可产生与非肥胖患者使用标准剂量头孢菌素相似的药物浓度，这种方法花费相对较低且安全性较好。因此，美国卫生系统药师协会2013年发布的指南，即推荐最小使用剂量为2g，并对体重大于等于120kg的患者使用3g的剂量。研究者们已观察到，与多次给予庆大霉素相比(一次1.5mg/kg，每8小时1次)，单次给予庆大霉素(5mg/kg)能更有效地预防SSI。对于实际体重大于理想体重120%的肥胖患者，计算庆大霉素剂量时应使用理想体重加上实际体重与理想体重之间差值的40%。 给药时机 临床医生应在手术切开前60分钟内开始抗生素治疗，以尽量保证在初次切开时药物能达到足够的组织浓度。应考虑抗生素的半衰期；对于万古霉素或氟喹诺酮类药物，应在手术切开前120分钟内开始给药，因为这些药物所需的输注时间较长。某些研究提示在手术切开前30分钟内开始给予抗生素的感染风险较低，但现有数据不足以支持将这种方法作为常规实践方法。一项研究纳入了4000余例接受心脏手术、子宫切除术或髋/膝关节成形术的患者，发现手术切开前30分钟内接受抗生素预防治疗的患者与切开前31-60分钟接受抗生素预防治疗的患者相比，感染风险没有差异(1.6% vs 2.4%)。另一项研究纳入了5500余例接受普通外科手术的患者，发现“早期”(中位数为切开前42分钟)接受抗生素预防治疗的患者与“晚期”(中位数为切开前16分钟)接受抗生素预防治疗的患者相比，SSI的发生率没有差异；SSI的总体发生率为5%。 重复给药 为确保达到充足的血清和组织抗生素浓度，对于持续时间超过2个药物半衰期的手术以及失血量过多(>1500mL)的手术，需要在术中重复给药。存在使抗生素半衰期缩短的因素时(例如广泛烧伤)，可能也需要重复给药。给药的时间间隔应该从术前给药的时间算起，而不是从手术开始的时间算起。对于体内抗生素半衰期延长的患者，例如肾功能不全的患者，可能不需要重复给药。重复给药的时间间隔总结于表中。对于清洁手术和清洁-污染手术，闭合手术切口后无需重复给予抗生素预防性治疗，即使此时为患者安置了引流。 持续时间 一般而言，伤口闭合后没有必要重复给予抗生素，这种做法可能会增加出现抗生素耐药性和艰难梭菌感染CDI的风险。一项针对随机试验的系统评价显示，与持续24小时以上或以内的多次给药方案相比，单次给药方案的SSI发生率并无差异(综合OR 1.04，95%CI 0.86-1.25)。一般而言，如果需要超出手术时间预防性使用抗生素，则持续时间应短于24小时。一项研究纳入了超过11,000例次手术入院，在术后继续使用抗生素预防治疗超过24小时的患者中，CDI风险显著更高(OR 3.74)。
---JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. |
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