小荷健康

基本信息

男，37岁

疾病类型

慢性心力衰竭

治疗医院

蚌埠市中医医院

治疗方案

中医予以益气健脾、活血利水，兼以清热之汤药加减口服治疗。辅以西药“螺内酯片、呋塞米片”口服治疗

治疗周期

6周

治疗效果

二诊时下肢水肿及腹胀等症状减轻

初识患者

王某，男，37岁。因“反复腹胀、下肢水肿6年，加重2个月”就诊。患者6年前在无明显诱因下出现腹胀、下肢水肿，至当地医院诊断为心力衰竭，间断口服西药治疗，未见明显疗效。2个月前患者上述症状加重，为求进一步治疗，特至我科就诊。刻下症：腹胀，双下肢可凹性水肿，颜面水肿，心悸、憋气，巩膜黄染，口干苦、口臭，牙龈出血，纳、眠欠佳，便溏日约2次，尿黄少，舌淡暗、苔花剥，唇暗，脉滑数。查NT-pro BNP：1427.70 pg/ml。西医诊断: 慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA）, 中医诊断: 心衰病, 证属气虚血瘀、水饮阻滞、内有热结。

治疗过程

治疗原则: 益气健脾、活血利水，兼以清热。

初诊：经过中医辨证，可予以益气健脾、活血利水，兼以清热之汤药加减口服治疗。方药如下：生黄芪、炒白术、党参、升麻、柴胡、当归、茯苓、茵陈、猪苓、益母草、泽兰、山栀、三棱、莪术、苦参、甘松、五味子、鳖甲、柏子仁、莱菔子、紫石英、马鞭草。14付，水煎400 m L，每日1剂，早晚饭后半小时温服。辅以西药“螺内酯片、呋塞米片”口服治疗。

复诊：服用前方14剂后，患者自诉下肢水肿及颜面水肿明显减轻，尿量增加且颜色由深黄色转为淡黄色，腹胀、气短、胸闷、巩膜黄染诸症俱减，口臭、牙龈出血消失，食纳增加。目前仍有畏寒，时有腹胀，受凉后明显，耳鸣、大便稀溏、舌淡暗、苔薄白微腻。上方有效，故下一步仍守上方加减。方药如下：生黄芪、炒白术、党参、升麻、柴胡、当归、茯苓、茵陈、猪苓、益母草、泽兰、三棱、莪术、五味子、鳖甲、紫石英、鳖甲、桂枝、赤芍、乌药、仙鹤草。14付，水煎400 m L，每日1剂，早晚饭后半小时温服。继续辅以西药“螺内酯片、呋塞米片”口服治疗。

三诊：患者述下肢水肿基本消退，时有眼睑及颜面浮肿，余症俱减，唇暗，舌淡暗苔少。复查NT-pro BNP：528.40 pg/ml上方去桂枝，加大腹皮。煎服法同前。随访1年，得知患者腹胀、水肿等症状明显改善，病情平稳，嘱定期复诊。

三、治疗效果

本病例患者腹胀，双下肢可凹性水肿，心悸、憋气，巩膜黄染，口干苦、口臭，牙龈出血，纳、眠欠佳，便溏日约2次，尿黄少，舌淡暗、苔花剥，唇暗，脉滑数。证属气虚血瘀、水饮阻滞、内有热结。故予以益气健脾、活血利水，兼以清热之汤药加减口服治疗。随访1年，得知患者腹胀、水肿等症状明显改善，病情平稳，嘱定期复诊。

四、患者日常生活中注意事项

1、嘱日常起居时，叮嘱患者注意保暖，避风寒，多使用温水泡脚。

2、多食用萝卜、陈皮等行气活血之物，禁食生冷、甜腻食物。

五、医生感悟

患者虽系青年男性，但病程较长，症状明显，属中晚期心衰。其平素心悸气短、胸闷憋气、畏寒，便溏，此为心气亏虚，真阳不足的表现，故以生芪、炒白术、党参等益气健脾，益后天气血生化之源。阳虚及阴，故见苔花剥，以猪苓汤、五味子养阴利水。患者肺循环淤血，双下肢可凹性水肿，颜面部水肿，面色、唇色暗，舌色紫暗，为心衰中晚期痰饮停滞、瘀血阻络之表现，且瘀血贯穿着慢性心衰的整个病程，尤其是在心衰晚期，瘀血内阻是导致水肿难消，病情恶化的主要因素。因此，强调在温阳、活血化瘀的基础上，合用利水消肿之品，常用三棱、莪术、鳖甲、二苓、泽兰、益母草、仙鹤草、马鞭草等活血利水、通络祛瘀。尿黄少、口干苦、口臭、牙龈出血，是体内郁热、郁而化火所致，故以茵陈、山栀、苦参等清热利尿。二诊患者诸症好转，口臭、牙龈出血消失，遂于原方去柏子仁、莱菔子、山栀、苦参等，三诊诸症俱减，水肿偶发，恐有伏邪之嫌，故加大腹皮利水祛湿。

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