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本文原创，首发于公众号： 成都中医曾俊辉 （Joseph_Z_TCM_Public） 欢迎转载、分享，须注明出处 点击上方蓝字可关注，期待我们成为朋友！ 第23期 ［诊脉是诊什么？——脉诊三识］ 问：诊脉时您问我是不是感冒了，我自己没有觉得，但是回家之后头疼、怕冷等等症状就出现了，而且服开的中药就好了，没见有感冒药在里面。为什么可以提前知道我会感冒？为什么没有用感冒药也会好？ 答：（一）因为“脉为气血之先”，并且脉象反应你整个身体的状态。 诊断那一刻，你脉象上显示了有这些信息，虽然主诉没有提到相应的感冒症状，也就需要提问跟你确认一下，以备诊断、鉴别。 在处理上，也就考虑了是否存在感冒的因素，所以就提前在处方结构中做好了调整处理。经过一段时间回家，感冒症状开始明显，也就是说，症状才“追上”了脉象，开始表现出来。由于在处方中已经预先处理，所以服药不仅能针对主诉症状，也能兼顾身体状态，使感冒得到缓解甚至解除。 这个处理也并不是需要特地加感冒药，或者需要哪一类药、哪一味药，它是整个处方的结构稍作调整、药物之间的比例稍有不同，整个处方功效就不一样，把这个“意思”融化进去就可以了，这种处理莫说病人，连水平一般的中医同行都看不出来，不是非要加点药才行。有时候病人看完了病，正在抓药，又走回来说，老师，我还有哪里哪里不舒服，一般这种情况我看看他的处方，多半都是或者已经兼顾、或者已经对治处理了。 老病人都知道，我看病就那几味常用药，药物选择很少超出那个范围，虽然简单，但自成天地，整个身体的内而五藏外而四肢皮肤、水火阴阳、气血津液、升降、浮沉、出入、离合、补泻等等，统统都已经包括进去了。 用药虽然简单，好像看起来都是那么回事，但是处方结构、药物比例关系却经常变化，有很多“档位”、“组合”，一个小的调整，整个处方的功效就不一样了。 不需要很多种类、很花哨的药物；不需要一个专一的药去对治一个病、一个症；也不需要一个专门的处方去治一个病、一个症，还是那些简单的药物，意思到了，力量就到了。 不能迷信只有一方、一药才能治某病；不能离了某方某药就不行；认为哪个病只能用哪个药、哪个方来治，就不是中医学的理论在治病，而只是中草药在治病。这是恩师对我的教导。 （比如你说青蒿素治疟疾，我们不用青蒿，运用中医学理论，认清疟邪湿浊的本质，认清其闭阻的位置、状态，用其他方法，一样把疟疾治好。或者你看中医中药应对非典，哪一位中药在古籍里面是注明了能治非典？都是中医学理论在起作用，不是简单的药物。） 为什么用一个类似于“混沌”的结构，调整布局、比例就能够东突西闯、“上穷碧霄，下落渊”、左右逢源、无所不至呢? 因为理法方药，一切所学，都“融化”在一起了，就好像内家拳，不是去发力，而是神气周遍，意到，力就到。 “见山是山，见水是水”，是处方用药的初级境界；“见山不是山，见水不是水”，是中级境界；“见山还是山，见水还是水”这个是高级境界，是化境，手眼行履自是不同。 此话怎讲？先不讲，大家参参看！ （二）提前预知感冒并作出应对，这个不足为奇。只是从一个方面让你理解到，看中医要诊脉的重要性。 那么我们诊脉究竟是诊什么？ 首先就是“体质状态”，这个状态包括你身体的“常偏态”与“暂偏态”。 心里没有体质状态这个底子，只死抱着几个辩证分类，去处理疾病，多半是“十打九空”，或者“幸中一二”。为什么呢？ 因为方书、教材上的辩证分类是死的，它只告诉你，这个疾病有这几个可能性较大，但是实际落到哪一种，靠你判断，跟它所列的症状去比对。这个就是教科书、方书、某些短期培训班、某些速成班教你的“辨证论治”，实际上只是一种“方证相对”，是一种“比到箍箍买鸭蛋”，只是一种低端的、死板的“辨证论治”，没有能够达到“辨证论治”的高级阶段。 真正的“辨证论治”是活泼泼的，是不拘泥的，不是几个方、几个类型就框住了的，为什么能够活泼得起来？为什么能够不拘泥、能够相对自由，就是因为能够把握到“体质状态”这个关键因素。离开“体质状态”这个关键，要调整任何状态都是“按下葫芦浮起瓢”。 怎么能够认识体质状态？关键就在脉象。你可能看起来很壮，但是脉象提示你是虚寒，那你就是虚寒；你可能看起来红光满面，脉象提示你是阳气壅滞，那就是阳气壅滞，等等。处理起来，不管其他还有什么问题，该温阳就温阳，该疏滞就疏滞，即使你有一定热象也是假的，通过温化阳气等就能得到解除，把住这个“牛鼻”，就是认识体质的“常偏态”。 另外，比如，你肝胆不好，这个是你的“常偏态”，你到门诊来也是主诉的肝胆方面的问题，但是我诊脉就知道，你肝胆方面是久已有之，但是你最近还有其他方面的问题，比如有受寒感冒等等，这个就是体质的“暂偏态”。在处理上就不能只眼睛看到肝胆不好，而是首先就要把内外调整通常，把受寒感冒的状态解除，在处方结构上要考虑这一方面，此刻“手有余刃”时才能够去调整久有的问题。这个时候脉诊信息就是能够让你在表里、先后、主次的问题上取舍有度。 其次，在把握了体质状态的前提下，接下来才是对于主诉症状找到与脉象对应的关键点，建立关键联系，也就是通过诊脉，理解这个病症的病因、病性、病势、病位。 再结合体质状态的信息，就能得到比较完整的“病机”，即病因、病性、病势、病位、气血偏重、阴阳盛衰，这样就能够见病知源流、破病从机要，而不被种种假象迷惑。 什么假象呢？就是不跟症状转、不在症状上打转、不受症状迷惑，看到深层次问题。 比如很多医生做得到“取效不更方”，但却很少有能做到“不效不更方”、“效即更方”。 “取效不更方”很好理解，因为治疗这个病，用这个方法取得了疗效，就要守这个方下去。但是假如这个方法下去，没有取得相应的效果呢？这个时候就要从脉象上判断，病情是否有好转、变化。 比如一个阳虚的病人，用温化阳气的办法处理，服药之后，阳虚的症状减轻不明显，反而出现腹泻的情况，这个腹泻怎么来认识？除了症状外，还是要从脉象上来判定，假如脉象上阳气来复，你就可以知道这个腹泻，是阳气回复之时，久聚的寒湿破散开，从大便排出的佳兆，这个时候你就能给病人解释是怎么一回事，而不是见泻止泻，把寒湿闭郁到体内了。这个时候你有脉象的信息给你，就不会被现象迷惑，还是朝那个方向处方、用力，等寒湿尽倾，自是春意盎然。这个就是虽然“不效”也“不更方”。 再比如一个寒热错杂的病人，由于阳气不足，通行无力，窒郁于局部，造成寒热错杂于体内，虽然是以阳虚为本，但是病人在标的热象很严重，为了缓解病人的痛苦，在温阳的同时，少量地用了清热的方法，病人服药之后觉得大效，但是诊脉发现，阳气随着症状的减轻也有一定损失，这个时候就要调整阵列，专剂猛火，助宣真阳，郭散阴霾，而不是还要去兼顾在标之热、还配合用清法。因为再用清法阳气就消损更加厉害，成为“耗本以顺标”的对症治疗了，于身体无益，于远期疗效无益。所以这个时候，虽然取大效，但是也要立马更方。 你看，要神会这些个机转，没有脉诊信息的支持，只听病人单纯对症状的描述，能不能体会到？ 所以切脉者，切（当）机也，切要也！ （三）关于脉诊，我们再破除一个误区：诊脉不是“炫技”，不是诊脉之后就能“金口直断”，让人惊叹，那是（偏向于）江湖招数，不是中医本来面貌。 大家也许都知道一些脉诊神奇的事例，但是你具体去分析，或者以真懂脉学、在处理实际问题上真能用得起脉学的中医从业者专业的角度去分析、理解，这些神奇的事例也不神奇，它们都是在特定的“时－空－对象”条件下做出的适宜的判断，在那个信息切面上读取到相关的信息，这是有章可循、有理可依、真实存在的，不是神怪奇谈、故事演绎；也是通过严格的医学临床训练、绵密的临床实践、反复推索而能够达到的，不能“高推圣境”，认为只有“大师”、“高人”、“圣手”才能，而我辈不能。 真正中医是四诊合参，望、闻、问、切缺一不可。四诊各自提供各方面相应的信息，让我们来综合分析、判断。 （但是也不排除特殊情况，比如病人各种不方便前来面诊，四诊的信息不能当面完全采集到，这个时候需要依靠多提问、多问诊，依靠照片、视屏，依靠医者的经验、阅历、疾病发生发展的一般规律等等，去补足诊断信息的关键部分，这个在特定条件下也是可以的。） 诊脉之后，问你一些问题，比如问一些症状有没有感冒、肚子有没有不舒服、小便怎么样、头痛不痛、月经是不是要来，或者直接问有没有心脏的问题、肝胆是不是不好、有没有怀孕等等，这些都不是“金口直断”，是需要你根据提问，如实反馈信息来综合判断。 你说“有，您说得对，我或多或少，是有这些问题、这些问题有多久了、是怎么回事，我认为跟这次病情无关就没提，或者没有想到，觉得跟现在的情况没有关系就没有说”等等。 这样与你体质相关的一些问题就揭示出来了，有助于对你整体状态、细节状态的把握，从而从大的路径、小的手法上，辅助处方用药，达到更优效果。 你说“没有，没感觉到，好像不是。”这样回答也很好。为什么呢？因为从反面也提供了你身体状态的信息，也有助于辅助处方用药。 这个不好理解，我们简单举个例子。 比如诊脉后，问：是不是在行经？答：否，月经已结束十余日。 女性在行月经时，气血会向下行，上部脉会稍有不足，下部脉会有改变。身体健康的话，在月经结束当天或第二天气血就应该归位，下部脉就应该平复，上部脉就应该充满。但是这个患者月经结束十余日之后都还有如在行经时的脉象状态，气血都还没有归位，这个就是需要重点考虑的当前体质状态，在治疗时就要考虑帮助其气血恢复本位。 所以这个否定的回答，也是对身体状态把握的帮助，并不是否定的回答就没有意义，好像我月经都完了，你还在说来月经的事，是不是没搞对、摸脉摸错了哦。不应当作如是想，而是配合医生，如实回答，就可以了。 为什么是只是“辅助处方用药”呢？ 因为在脉诊的过程中，最主要的信息已经从脉象中提取出来。病因、病性、病位、病势、气血偏重、阴阳盛衰，一般基本上都已经了解，根据这些信息，如何处理、如何立法处方，60%－80%都已经知道了。 问答一些问题，只是在这个大的判断上、大的方向上，稍作一些修正、调整，使整个立法－处方－用药或更精确；或更简洁；或更加强或减轻某一方面的力量，以缓解你最不舒服的症状（最不舒服的症状很多时候都不是病机的主要矛盾，只是在症状上最突出）；或者兼顾一下你主要矛盾以外的其它问题等等。 也就是说，从目前我的程度来看，诊脉之后，不问症状、不进行问答，就可以这样开处方，而且这样开出来的处方跟问诊之后的处方相比偏差也不会很大。 但是我不会这样做，因为这样类似“炫技”的做法并没有对提高诊治质量有多大实际的帮助，反而还有不利的一面。以脉诊信息为立法处方、确定病机的主要凭据，坚持四诊合参，全面地搜辑病情信息，提高临床疗效，帮助病人早些摆脱困苦，这个才是最重要的。 不知不觉，又洋洋洒洒，唠唠叨叨，总有“有缘人”能看完吧？ 各位晚安！ 扫 二 维 码 或直接搜索 “曾俊辉” 或 “Joseph_Z_TCM_Public” 关注公众号（成都中医曾俊辉）
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