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【示范点】 保险合同约定伤残等级应符合《人身保险伤残评定标准》的条款，系对保险责任范围的约定还是属于免责条款？ 【案情】 2016年1月8日，被告通过电话方式与原告订立了《卓越全意保交通工具意外伤害险》保险合同。在电话中，被告工作人员向原告介绍了该险种的相关内容，同时告知原告将会以短信方式告知原告如何查询保单信息。该保险合同的保险期限为2016年1月12日至2017年1月11日，保险金额为50万元。保险责任范围为被保险人驾驶或乘坐保单约定的交通工具期间遭受交通事故意外伤害，包括身故、残疾、烧伤三种责任内容。关于残疾保险金，保险责任范围约定为被保险人于保险期限内遭遇交通意外事故，且自交通事故发生之日起180天内致成《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协法<2013>88号，见附件）所列伤残等级程度之一者，被告以保险金额50万元为基数，按照该伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。合同所附的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为一级，最轻为十级，相对应的保险金给付比例分为十档，一级对应的保险金给付比例为100%，十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 2016年10月29日，原告驾驶川AB864S车辆与案外人胡波驾驶的川A8HB47车辆相撞，事故导致两车受损，原告受伤。经交警部门认定，原告承担事故主要责任，胡波承担次要责任。原告受伤后，住院治疗23天。2017年2月10日，原告伤情适用《道路交通受伤人员伤残评定标准》被评定为十级。原告向被告申请理赔后，被告以原告伤情不符合《人身保险伤残评定标准》（行业标准）为由，拒绝向原告支付保险金。 被告向法院申请对原告伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》重新进行鉴定。法院向原告释明依照保险合同约定，应当按照《人身保险伤残评定标准》进行残疾等级评定，如不重新鉴定，可能承担败诉风险，并询问原告是否同意按照《人身保险伤残评定标准》重新进行鉴定，原告明确予以拒绝。 【审判】 成都市武侯区人民法院经审理认为：原、被告签订的保险合同是当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告称被告向原告未明确告知保险合同约定伤残程度等级应适用《人身保险伤残评定标准》，故该约定无效，原告在交通事故中受伤应当适用《道路交通受伤人员伤残评定标准》。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。从该条款内容可知，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款未尽提示及明确告知义务，方才导致该条款不产生效力，故本案需要审查的是保险合同约定应当适用《人身保险伤残评定标准》确定伤残程度等级的条款，是否属于免责条款范围。对此分析如下： 1．保险合同将《人身保险伤残评定标准》约定于保险责任范围项下，意在明确保险人承担的保险责任范围和保险金给付标准，而非免除保险人的责任，故《人身保险伤残评定标准》不应当属于免责条款，而应当属于免责条款之外的确定保险责任范围的条款； 2．《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险伤残评定标准》有按照比例支付保险金的内容，但该标准中的比例给付是按照伤残等级的高低程度向被保险人支付保险金，是为了确定保险金的支付标准，而不是免除保险责任。《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，基本覆盖了大多数伤残情况，同时体现了被保险人伤残程度与保险金数额的相互对应关系，即重伤的多赔，轻伤的少赔。《人身保险伤残评定标准》不仅兼顾了保险人与被保险双方利益，也反映了对遭受特定风险的被保险人予以分担风险的保险功能，适用该标准相对合理与公平，该标准并未在保险责任范围内免除或者减轻保险人责任。 综上，武侯法院认为，保险合同约定伤残等级应符合《人身保险伤残评定标准》的条款，系对保险责任范围的约定，而非免责条款。故此，原告称被告未明确告知，该条款无效的理由，依法不予采纳。原告在法院明确告知其如不按照《人身保险伤残评定标准》对伤残等级进行重新评定，可能承担败诉风险的情况下，明确表示拒绝重新鉴定，应当承担不利的法律后果。原告蒋尔庆之诉讼请求，依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，作出如下判决： 驳回原告蒋尔庆诉讼请求。 【评析】 保险合同系典型的格式合同。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条以及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险合同纠纷案件中，对免责条款的甄别是案件审理中的常见点，也是审理难点。 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免责条款。本案中，原告称被告未向原告明确告知保险合同约定伤残程度等级应适用《人身保险伤残评定标准》，而该标准系免责条款，故该约定无效。原告在交通事故中受伤应当适用《道路交通受伤人员伤残评定标准》。法院认为，本案需要审查保险合同约定应当适用《人身保险伤残评定标准》确定伤残程度等级的条款，是否属于免责条款范围。如属于免责条款，需进一步审查被告是否尽到提示及明确告知义务，如未尽到，则该免责条款无效，被告需承担保险责任。 笔者认为，《人身保险伤残评定标准》不属于免责条款，理由如下： 第一，《人身保险伤残评定标准》约定于保险责任范围项下，意在明确保险人承担的保险责任范围和保险金给付标准，而非免除保险人的责任，故《人身保险伤残评定标准》不应当属于免责条款，而应当属于约定保险责任范围的条款； 第二，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《人身保险伤残评定标准》有按照比例支付保险金的内容，但该标准中的比例给付是按照伤残等级的高低程度向被保险人支付保险金，是为了确定保险金的支付标准，而不是免除保险责任。《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度，基本覆盖了大多数伤残情况，同时体现了被保险人伤残程度与保险金数额的相互对应关系，即重伤的多赔，轻伤的少赔。《人身保险伤残评定标准》不仅兼顾了保险人与被保险双方利益，也反映了对遭受特定风险的被保险人予以分担风险的保险功能，适用该标准相对合理与公平，该标准并未在保险责任范围内免除或者减轻保险人责任。 综上，《人身保险伤残评定标准》的条款，系对保险责任范围的约定，而非免责条款。原告在法院明确告知其如不按照《人身保险伤残评定标准》对伤残等级进行重新评定，可能承担败诉风险的情况下，明确表示拒绝重新鉴定，应当承担不利的法律后果。原告蒋某之诉讼请求，不予支持，故判决驳回原告蒋某诉讼请求。 |
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