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案例一 李某，女，46岁。 初诊：患者哮喘急性发作4小时，哮喘病史30余年，用药后有所缓解。 现症：患者面色青紫，口唇发绀，喉中痰鸣，声如拽锯，呼吸极度困难，心情烦躁，表情痛苦，咯吐少量黄痰，口渴饮冷，头身疼痛，食盐则犯病。查舌质暗红，苔白黄腻，脉浮滑数。胸部X线片检查结果显示为慢性支气管炎合并肺气肿，两肺下部感染，听诊两肺满布哮鸣音和部分湿啰音，白细胞数为14.25×109/升，中性粒细胞数为5.8×109/升，中性粒细胞的比例为85.58%，体温38.4摄氏度，拟为慢性支气管炎合并感染引发哮喘。 诊断：哮喘（发作期），热痰壅肺型。 治则：清热化痰，理气平喘。 方药：麻杏葶贝龙石汤加减。葶苈子15克，浙贝母10克，炙麻黄8克，炒杏仁15克，地龙15克，炙甘草6克，黄芩10克，生石膏（包煎）30克，苇根30克，蝉蜕10克，薄荷8克，鱼腥草30克。共3剂。每天1剂，水煎服，早、晚饭后1.5小时各服用1次。并给予5%葡萄糖注射液500毫升，阿奇霉素0.5克，地塞米松10毫克，静脉滴注，每天1次，连续应用3天。 二诊：患者经中药治疗和静脉滴注治疗后哮喘停止，体温37摄氏度，面色红润，呼吸平稳，精神好转，心情较好，稍能进食，脉较缓和，舌苔无显著变化。守上方继续治疗，地塞米松减至5毫克。 三诊：患者呼吸平稳，心情平静，咯吐明显减少，头身疼痛已止，饮食有所好转，体温正常，听诊哮鸣音明显减轻，部分湿啰音消失。中药前方去蝉蜕、薄荷，加藕节15克，厚朴10克。共3剂。停用西药。 四诊：患者服药后呼吸较前好转，喉中时有哮鸣声，生活可自理。脉较无力，舌体胖，舌质暗红，苔薄白。 方药：太子参15克，炒白术15克，茯苓15克，陈皮10克，姜厚朴10克，炙麻黄8克，细辛5克，川贝母10克，葶苈子15克，前胡10克，桔梗15克，地龙15克，炒苏子12克，炒莱菔子20克，炙甘草6克。共7剂，水煎服，早、晚饭后1.5小时各服用1次。醋酸泼尼松片10毫克，每天早饭后1小时服用1次，连续服用7天。 五诊：患者状态良好，饮食增加，活动量日渐增大。 1年后，患者打电话告知，自中西医结合治疗后，服中药3个月，隔天早饭后服醋酸泼尼松片10毫克半年。现偶尔哮喘，用哮喘灵喷剂后缓解，食欲增加。 按语：该患者来诊时面色青紫，口唇发绀，喉中痰鸣，声如拽锯，呼吸极度困难，呈典型哮喘发作期表现。咯吐少量黄痰，不易咯出，里热之象明显；舌质暗红，苔白黄腻，脉浮滑数，皆为痰热壅肺之故，痰祛则热无所依，其病易愈，以祛痰为主。应用麻杏葶贝龙石汤清热化痰，理气平喘。因患者哮喘病久，多气滞血瘀，重用地龙能活血通络，清热止痉，畅通呼吸道，故有良好的平喘作用。西医诊断为细菌感染引发哮喘急性发作，用抗生素加激素配合中药治疗效果良好。 案例二 张某，男，57岁。 初诊：患者哮喘反复发作半个月余，患哮喘病10余年，近5年来，病情逐渐加重。每遇寒冷、劳累即加重，夏季较轻，冬季较重。 现症：咳嗽，咯白稀痰，胸闷气短，呼吸困难，动则加重，经常喉咙痰鸣如水鸡声，恶寒，四肢厥冷，周身酸困疼痛，哮喘呈阵发性发作。脉沉细缓，舌体较大，边有齿痕，舌质淡红，舌苔白多津。 诊断：哮喘（缓解期），脾肺气虚，寒痰阻肺型。 治则：温补脾肺，化痰平喘。 方药：六姜麻杏辛贝蚣子汤加减。红参10克，炒白术15克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，干姜10克，炙麻黄8克，细辛5克，炒杏仁15克，川贝母10克，蜈蚣粉（冲）3克，炒白芥子10克，炙甘草10克，荆芥10克，防风10克，生姜大枣引。共7剂。水煎服，早、晚饭后1.5小时各服用1次。 二诊：患者服药后，恶寒怕冷明显减轻，身困疼痛已除，但仍需要喷剂治疗才能缓解。 处方：红参10克，炒白术15克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，炒枳壳10克，干姜10克，炙麻黄8克，细辛5克，炒杏仁15克，川贝母10克，蜈蚣粉（冲）3克，炒白芥子10克，炙甘草10克，生姜大枣引。共7剂。煎服方法同前。配合西药用醋酸泼尼松片，每天早饭后1小时服用10毫克，并嘱咐其禁食生冷和鱼虾类食物，适当锻炼。 三诊：患者服药后哮喘未发作，胸闷气短明显好转，上楼或者活动时，喉中有哮鸣音，白色泡沫痰较多。守上方继续服用15剂。 四诊：患者病情较前好转，哮鸣音明显减少，白色稀痰仍较多。 方药：红参10克，炒白术15克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，姜厚朴15克，炒苏子12克，干姜10克，炙麻黄8克，细辛5克，炒杏仁15克，川贝母10克，蜈蚣粉（冲）3克，炒白芥子10克，炙甘草10克。共30剂。药引及煎服方法同前。 五诊：患者有时口干，白黏痰较多。 处方：红参10克，炒白术20克，茯苓20克，陈皮10克，姜半夏8克，姜厚朴15克，炒苏子12克，炒莱菔子10克，炙麻黄8克，细辛5克，炒杏仁15克，川贝母10克，蜈蚣粉（冲）3克，炒白芥子10克，炙甘草10克。共30剂。药引及煎服方法同前。 六诊：患者自觉如常人，基本治愈。将上方6剂，共研为细末，以等量蜂蜜做成丸，每丸9克，早、中、晚饭后1.5小时各服用1丸，连续服用2个月。醋酸泼尼松片隔日服用10克。 按语：六姜麻杏辛贝蚣子汤，是笔者独创治疗脾肺气虚、寒痰阻肺型哮喘的代表方。该方组成有六君子汤的成分，加干姜、炙麻黄、炒杏仁、细辛、川贝母、蜈蚣粉、炒白芥子等药物组成，其功效为温补脾肺、化痰平喘，对脾肺气虚、寒痰阻肺型哮喘，疗效显著。 炒白芥子和蜈蚣二物在方中的功效，应予以特别关注。笔者认为白芥子能搜剔内外寒痰留饮，畅通呼吸道，对解除该类型哮喘有痰祛喘自安之功效。如元代医学家朱丹溪所说：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子不能达。”《本草经疏》记载：“白芥子能搜剔内外痰结及胸膈寒痰，因其功善豁涤停痰伏饮，善去皮里膜外之痰涎。”蜈蚣辛温，性善走窜，凡气血凝聚之处，皆能开之。该患者哮喘，久病入络，肺络痹阻之证，本品确有立竿见影之功效。 对既往用过大量激素的哮喘患者，无论何型，单用中药无效者，可每天配合应用醋酸泼尼松片10毫克，既无全身毒副作用，又对哮喘缓解期的治疗有明显效果，充分体现了中西医结合诊治的优越性。 案例三 宋某，女，38岁。 初诊：患者两膝关节肿痛，不能行走7天，半个月前劳动后出现烦热、汗出，遂入水塘中洗浴。 现症：两膝关节疼痛，活动不便，但未及时治疗，7天后出现两膝关节红肿热痛，屈伸不利。血常规检查显示：白细胞数为12.0×109/升，中性粒细胞的比例为74%，血沉46毫米/小时。 诊断：急性风湿性关节炎。 治则：应用抗生素加氢化可的松静脉滴注3天，症状明显好转，但是停药两天后又复发如故，且两膝关节肿大热痛较前更重，踝关节周围及两脚底部有散在红肿结节，活动时需要他人搀扶，呈痛苦病容，心烦、口渴、大便稍干，脉象弦滑而数，舌质暗红，苔黄腻。 诊断：湿热痹（湿热痹阻，经络不通）。 治则：清热利湿，化瘀止痛。 方药：四白散（即四妙丸合白虎汤，以山药代粳米） 处方：苍术15克，黄柏10克，川牛膝15克，薏苡仁30克，生石膏60克，生山药30克，知母15克，炙甘草8克，赤芍15克，牡丹皮10克，忍冬藤30克，生地黄15克，防己12克。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚分服。 二诊：服药后，患者两膝关节红肿消除大半，红肿结节全部消失，大便亦较畅通，关节已能活动，走路已无大碍。但仍觉两膝关节活动不利，心烦，口渴。首诊方去除苍术、防己，加连翘、生地黄各15克。共7剂。水煎服，每天1剂，早、晚分服。 三诊：患者两膝关节红肿消失，活动自如，并能进行轻微劳动，大便正常，已无口渴、心烦等症状。前方减生石膏30克，再服药7剂，以防病情复发。 随访4年，身体健康。 按语：四白散为笔者治疗湿热痹的经验方。该方以散为名者，金代医学家李东垣说：“散者散也，去急病用之。”湿热痹关节红肿疼痛，肌肤肿胀，肢体运动障碍，可谓急病，故名四白散。 从病因病机来看，《黄帝内经·素问·痹论》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”患者素体阳盛阴虚，复感外邪，阳盛承阴，阴不敌阳，邪从热化，发为热痹。文中所论述湿热痹，为湿热合邪，加之素体阳盛，湿阻阳遏，郁而化热。可知湿为该病发生、发展、变化的关键。其治疗当以祛湿为要务，湿祛则热无所依，故湿祛热乃除之。四白散方中有八味药，其中有六味药都具有健脾清热渗湿的功效。（作者为全国名老中医） 责编：张 驰 |
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