 明医公开课 >>>第2405课<<< 我们在临床上用中药治疗“肝”病，理所当然的是在中医理论指导下进行的，而最根本的是必须与肝的生理病理学特点相符合、相顺应，用药才会准确，也才会收到理想的效果。 而要了解肝的生理病理学特点，首先应该明确中医学理论中肝的含义与实质。 中医学中之“肝”有两层含义，一为“肝用”，即肝的功能活动，一为“肝体”，及肝脏器官本身。肝以血为体，以气为用，简言之“体阴而用阳”。 中医学认为，肝体是肝进行一切生理功能活动的物质基础，而肝用作为正常的功能活动又是肝体正常存在的动力和条件，二者是互相依赖、相辅相成的两个方面，肝的生理表现和病理反映也都离不开这两个方面。  一、顺其疏达之性 从肝的功能活动，即肝用而言，肝以气为用，性喜调达而恶抑郁，肝气疏泄适度，调达顺畅，才能保证其生理功能的正常发挥与进行。 而肝的一个重要的病理特点又恰恰是肝气易郁，外来情志刺激，内生郁闷烦恼，或诸种毒邪内侵等种种原因，皆可导致肝气郁结。同时，疾病过程中所产生之湿热、瘀血、痰浊等病理产物均可阻滞肝经气机，使肝气郁滞而不行。 可见，肝病过程中，肝气郁结的机会最多，而肝气一郁，即犯他脏，或横逆，或上逆，或流窜三焦，扰乱血行，又可郁久化火，气滞而血瘀，引起脏腑气血逆乱，引发种种病变。因此，疏肝解郁，行气导滞即为肝病最常用之法，即古人之所谓“木郁达之”。古人有言“肝无补法，顺其性而谓之补”，我们之所谓顺其疏达之性就是指顺应肝喜调达之性，适应肝恶抑郁而易抑郁之病理特征。 在肝病治疗中，善用疏达之法与解郁之药，顺势引导，最终使肝气调畅，从而恢复其自然之性，解除其气机郁滞的病变状态，以利于整个疾病的康复。 临床所见，几乎所有急慢性肝病均可见到肝气郁滞的临床证型，证见两胁撑胀，腹胀纳呆，烦躁易怒等证候，即可用疏达之法，投解郁之药：如柴胡、杭芍、枳实、青皮、佛手、香附、香橼、木香、苏梗、郁金、橘叶、玉蝴蝶等；兼脾虚者，酌加健脾益气之药，如参、术、苓、草、芪等； 胃气上逆证见，呕恶，呃气频繁，脘腹胀满者，治宜和胃降逆，行气调中，药用苏梗、白蔻、降香、丁香、柿蒂、半夏、竹茹、枳实等； 湿邪壅阻证见，恶心，厌油，腹胀，大便粘腻不爽者，治宜行气祛湿，芳香化浊，药如苍术、川朴、橘皮、藿梗、佩兰、大腹皮、苏叶、茯苓、豆卷等； 肝胆湿热证见，右胁灼痛，恶心厌油，腹胀尿黄；苔黄厚腻，脉弦滑数者，治宜清热祛湿，行气透达，药如龙胆草、栀子、黄芩、连翘、橘红、竹叶、赤小豆、茵陈、苍术、丹皮、夏枯草、荷梗等； 气滞血瘀，证见胁痛如刺，胁下癥块，舌暗脉涩者，治宜理气活血，药如川芎、桃仁、红花、山楂、三棱、莪术、郁金、丝瓜络、路路通等。 凡此种种，有正治，有兼治，治法皆以调畅气机为主，用药皆为轻宣透达之味，都是顺肝疏达之性的，都是为了解除肝气郁滞的病理状态，从而恢复其自然之性。 临床上也有一些情况，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，如左归饮、归芍地黄汤等，肝血亏耗用四物汤等，则皆滋补之品，贵重味厚，我们在临床应用此类药物治疗肝病时，则切莫忘记顺其疏达之性的原则，均宜在滋补方药中适当配用调畅气机，疏通经络之药味，以防壅塞气机。 此外，如湿热蕴结之用清热祛湿法，亦每需加用轻宣透达之药，以斡旋气机，适肝之性，以利于肝病之康复。疏达药质轻味薄，性多辛燥，用量不宜过大，用时不宜过久，在临床应用时，常需加入滋柔甘缓之品，以防伤及肝体，顾此失彼。 二、适其柔润之体 肝以血为体，主藏血而濡养头目及四末，肝体原本是柔润的，但是在肝病中伤其柔润之体的因素却不少。 如肝火易升、肝风易动、肝阳易亢的病理特征均可造成肝阴不足，肝血亏耗；急慢性肝病中湿热内阻、肝气郁久化火也可导致热盛伤阴，造成肝之阴血亏虚；肝体失柔，还可以因于他脏受累，如肝病日久，伐中州，脾气虚弱则使肝失敦阜之培，盗母气以耗肾水又使水不涵木，肝体因之而燥急； 此外，久投疏达辛燥之剂，亦易使气阴耗伤。 由此可见，临床上以肝体虚实而言，总以亏虚为主，在治疗上养肝血、益肝阴、滋肾水诸法皆为适其柔润之体。 一贯煎、四物汤、补肝汤、六味地黄汤等皆为常用方剂。常用药如，生地、熟地、沙参、麦冬、枸杞、当归、白芍、酸枣仁、黑芝麻、百合、知母、乌梅、石斛、黄精、山药、五味子等，有养肝血、益肝阴者，有滋肾填精者，亦有气阴双补者，皆有助于肝恢复其柔润之体。 滋阴药多性味厚重，久用滞腻，可碍中气之运行，因此，常需适当加入疏达调中之剂；此外，应用滋阴柔肝药应注意余邪滞留，宜酌配清解通利之剂以祛邪务尽。 总之，肝用之为病，以实为主，以顺为补；肝体为病，以虚为主，以补为顺。 三、重视宏观调控，兼顾脏腑气血 肝病临床用药除上述顺其性、适其体、顺应肝本身的生理病理特性之外，还应充分认识肝易动难静，善干他脏的特点。 人体作为一个有机的整体，生理上协调统一，必然导致病理上的互相影响，肝病尤其如此，古人有“肝为万病之贼”、“诸病来自肝”等说。 实践证明，这是非常符合临床实际的，在一些肝病，特别是慢性肝病，可对脏腑气血产生广泛的病理影响，引发一系列复杂的证候，在用药时应详细分辨肝病影响所及何脏何腑、在气在血、病机如何，而采取不同的治法与方药。 肝病对脾胃的影响迅速而持久，主要表现为胁痛、腹胀、纳呆、便溏、乏力等肝郁脾虚证候与胃脘胀满、呃气、呕恶、纳呆等肝胃不和的症状。 治疗除疏达肝气外，尚需加参、芪、苓、术、甘草、山药、莲子、扁豆、薏米、黄精等健脾药，及苍术、厚朴、橘皮、降香、茯苓、竹茹、苏梗、白蔻、稻芽、焦曲、内金等和胃药。 疏肝健脾、和胃法为肝病临床最常用之法。 肝病最易及胆，肝郁和肝火皆使胆气不利，造成肝胆同病，如肝胆湿热，证见呕恶厌油、溲赤，大便粘腻，胆汁泛溢肌肤则形成黄疸。则用清肝利胆法，药如胆草、栀子、黄芩、金钱草、海金砂、郁金、枳实、熟大黄、车前草、通草、竹叶、田基黄等药，其或用承气汤以泻腑气，使肠泻胆亦泻。 肝病久又易及肾，导致肾阴亏耗，肾水不足，证见肝区隐痛、腰膝酸软、梦遗滑精、失眠多梦等，又宜滋肾填精，肝肾同治。药如熟地、当归、白芍、枸杞、知母、黄柏、沙参、女贞子、旱莲草、黑芝麻、鹿角胶、鱼鳔、胶珠、鳖甲、小蓟、萸肉、丹皮、山药等以滋水涵木。 肝病有时还可出现肝气壅肺和肝火灼肺，或气逆作咳，黄痰，胸痛，甚为咳血，治宜清金制木法。药如青黛、蛤粉、桑皮、生地、栀子、杏仁、百部、百合、沙参、蒌仁、紫菀、冬花等以平肝润肺。 肝火尚可扰心，轻者心烦意乱，失眠惊悸，重者神志不清或昏迷，治宜清肝凉血，宁神清心法。药如生栀子、珍珠母、菖蒲、天竺黄、远志、炒枣仁、莲子心、羚羊粉、犀角、郁金、钩藤等以清心宁神或醒神开窍。 肝病对气血影响尤大。首先是肝本经气血失调，继或全身气血逆乱。 如临床所见肝气郁结，肝气上逆，上犯心肺使肺气不宣，心气逆乱，横逆乘脾又使脾气虚弱、胃气下降，及肾，又致肾气虚衰，气化无力，因此，临床上调理气血多从肝入手。 气为血之帅，肝与血关系极为密切，肝病对血分之影响主要表现为气滞血瘀，血结、血热、血虚等，如证见胁肋刺疼、肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痔、鼻衄、牙衄甚或吐血。 临床治疗分别应用活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎、当归、丹皮等；活血散结药，如马鞭草、三棱、莪术、郁金、鳖甲、山甲、水红花子、泽兰等； 凉血止血药，如丹皮、大小蓟、茜草、生地炭、侧柏炭、黑栀子、大黄炭、三七粉、茅根、藕节等；益气补血药，如黄芪、党参、黄精、白芍、当归、阿胶、熟地、桑椹子、鸡血藤、炒枣仁等。 如上所述，重视宏观调控，兼顾其他脏腑及气血也是顺应肝病理生理学特点的重要一环，通过脏腑气血的正确调理达到对肝病的有效治疗，这也是肝病用药的重要原则。  |
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