肩关节脱位之 hill-sachs 损伤

在骨科急诊，肩关节前脱位比较常见，但是我们第一次影像学检查往往是 X 线片检查，这就容易忽视其伴随损伤，Hill-Sachs 损伤就是其中一种，该损伤到底是什么损伤，有什么样的临床意义，结合急诊病例做该损伤介绍。

Hill-Sachs 损伤历史

1890 年 Broca 和Ｈartmann 首次发现 Hill-Sachs 损伤与肩胛盂前方会发生「咬合」现象，在极度外旋时「咬合」现象可以重复发生，当「咬合」现象发生时，肱骨头无法正常滑动，肱骨头向前方明显移。

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1940 年 Hill 和 Sachs 首次在Ｘ线片上发现、描述此病损，当肩关节发生前脱位时，肱骨头后外侧与肩胛骨关节盂前缘撞击，会使肱骨头后上方产生的压缩性骨折，将病损命名为 Hill-Sachs 损伤，一直沿用至今。

Hill-Sachs 损伤并不是一出现就受到大家的关注与重视，2000 年 Burkhart 等报道 Bankart 损伤修复术后复发前脱位的患者中，约 67% 的患者存在明显的骨性损伤（肩胛盂前下方的骨质缺损、Hill-Sachs 损伤），其强调了复发性肩关节前脱位患者中必须重视骨性缺损，对于存在「咬合」的 Hill-Sachs 损伤，必须进行手术处理。

流行病学

Hill-Sachs 损伤可以引起复发性肩关节前脱位。因此，复发性肩关节前脱位的患者中 Hill-Sachs 损伤的发生率比较高，可达到 90%~100% 。

据个人临床观察，肩关节脱位患者中，Hill-Sachs 损伤发生率几乎接近 100%。

损伤评估

Hill-Sachs 损伤是否与前方肩胛盂缘「咬合」，决定着术后复发率的高低。所以术前对  Hill-Sachs 损伤的测量、评估对手术的方式选择至关重要。

Hill-Sachs 损伤的大小以及方向和部位都对  Hill-Sachs 损伤是否与前方肩胛盂缘「咬合」有着影响。一般认为大而宽的损伤和非常靠内的损伤最容易发生与前方肩胛盂缘的「咬合」。

目前词采用「Off－Track/On－Track 脱轨/在轨」描述肱骨头与肩胛盂关节面的对合关系以及  Hill-Sachs 损伤对再次脱位影响的评估。

如果 Hill-Sachs 损伤的内侧缘超出了肩胛盂前缘，无论  Hill-Sachs 损伤的大小、深浅，都有可能发生「咬合」，进而影响肩关节的稳定性。

治疗

目前相对比较一致的看法是损伤 ＜ 20% 的 Hill-Sachs 损伤关节相对稳定，无需手术治疗，而对损伤 ＞ 40% 的 Hill-Sachs  损伤关节稳定性明显受影响，需手术治疗，而对处于 20%~40% 的损伤，是否需手术治疗，目前仍存在争议。

1、保守治疗

保守治疗需要同时加强肌肉的锻炼，维持肩关节的稳定性。

2、手术治疗

目前针对 Hill-Sachs  损伤的治疗，描述的手术方式较多。但每种方式均存在各自利弊，尚没有完美的解决方案。

a、Latarjet-Bristow 手术

其将喙突的尖端连同联合肌腱一同经过劈开肩胛下肌肌腱的通道，螺钉固定于肩胛盂前下方骨质表面。

b、结构性骨-软骨移植重建 Hill-Sachs 的骨性缺损手术

采用自体移植与异体移植，消除骨缺损，该类手术报道较少。

c、Rempllisage 手术

将后上关节囊以及冈下肌肌腱填塞入 Hill-Sachs  损伤，从而将损伤变为

关节外的结构，达到消除「咬合」的方法。

d、肱骨头成形术，肱骨头置换术

该术式报道临床应用较少。

个人病例

21 岁男性，摔伤致右肩关节疼痛畸形 1 小时急诊就诊。当时防止漏诊，即可给予右肩关节 CT 检查，如下图。初次肩关节前脱位 Hill-Sachs 损伤。

处理过程：

即可给予椅背法肩关节复位，复位成功给予患肢搭肩贴胸壁位置固定制动，告知需预约肩关节 MRI 检查，合并 Bankart 损伤及 Slap 损伤等可能性，需要手术治疗可能性。患者拒绝进一步检查及治疗。

总结

Hill-Sachs 损伤在肩关节脱位中很常见，其为复发性脱位的重要影响因素，作为医护人员我们需深知肩关节脱位的合并损伤及初次脱位治疗的重要性。

因此，个人认为 CT 检查也许是关节部位损伤的首要检查，X 线检查给我们遗留的隐匿损伤较多，当然同时两者都有更好。

部分肩关节脱位患者复位成功后感觉治疗就结束了，再做 MRI 就认为医师小题大做，行手术治疗更是过度治疗，支具的固定也不会超过几天，但我们要谨慎行事，需要充分的告知该类疾病的复杂性，做好随访。

作者：王强；排版：景胜杰

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