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湖南中医药大学学报 2015年第35卷 湿热毒 损伤任带二脉，经久不治，血败肉腐。 “带下病”的名称首见于《诸病源候论．妇人杂病诸侯·带下候》问，宋代以前医家认为带下病的主要病因为风邪，主张风冷人于胞络而成带下。至金代，刘完素认为任脉湿热为带下病的主要病因，逐渐从湿立论。朱丹溪提出带下病湿痰论，并重视七情内伤对带下病发病的影响。随着理论的不断完善，后期医家对带下病病因的认识仍以“湿”为主导。 张晓甦老师认为现代人的生活较以前发生了较大的改变，临床常见营养过剩，摄人过多辛辣刺激、膏脂厚味食品，痰湿碍脾、从阳化热；且常见局部卫生状况不佳，认为宫颈高危型 HPV 感染患者病机多为湿、热、毒阻滞冲任二脉，影响肝经，病初以实证居多，常见湿热并重；日久湿热久稽，损伤人体正气而致病程迁延。临床常见阴道壁及宫颈充血、红肿，宫颈创面糜烂，有触血，分泌物较多，色淡黄，质稀或黏稠，是为湿热之象，治以清热解毒，兼以活血利湿。病情进一步发展，热毒久稽，耗伤正气，病邪人里，血败肉腐，治疗以活血化瘀为主，兼以清热利湿。病情迁延日久可恶变为宫颈癌，见局部组织硬化凸起，甚则见菜化状，病毒根深、积聚，此时临床疗效差，往往求助于手术治疗，故需早发现、早干预、早治疗。 2辨证论治，内服外洗，综合治疗为主要治则 感染初期，发病急，阴道分泌物多、呈黄色或绿 色、外阴及阴道充血、瘙痒甚，处于急性期，湿热并重，需用重剂清热解毒利湿药物治疗。张师根据多年临床经验，自拟经验方 “清带解毒汤”： 蒲公英10 g ，白花蛇舌草10 g ，黄柏9g，大青叶10 g ，苦参10 g ，牡丹皮10 g ，丹参10 g ，赤芍10 g ，赤茯苓10 g ，石见穿10 g ，皂角刺10 g ，贯众10 g ，车前草15 g ，生薏苡仁15 g ，生甘草6 g 。 水煎服，日1剂，分两次温服。常以3月为1疗程，对于高危型 HPV 感染患者，治疗需2个疗程以上。 此方以清热解毒的蒲公英、白花蛇舌草、黄柏为君药。蒲公英：苦、甘、寒，归肝、胃经；清热解毒，消肿散结，利湿通淋，《本草备要）云：“专治痈肿、疗毒，亦为通淋妙品”。白花蛇舌草：徽苦、甘、寒，归胃、大肠、小肠经；清热解毒，利湿通淋，为现代抗肿瘤的常用药物。黄柏：苦，寒，归肾、膀胱、大肠经；清热燥湿，泻火解毒，除骨蒸，《珍珠囊）云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也………”。三者合用清热解毒燥湿效宏。以大青叶、苦参、牡丹皮、丹参、赤芍、赤茯苓、皂角刺、石见穿为臣药，加强清热解毒之力，同时顾以活血化瘀，防止毒邪积聚；车前草、生薏苡仁、茯苓淡渗利湿，正所谓“治湿不利小便，非其治也”;“肝经环绕阴部，至小腹”，以贯众为引经药引药力直达病所； 生甘草清热同时调和诸药。 病程迁延，见阴道分泌物多、色黄或淡黄、瘙痒不显、宫颈见麇烂样改变，此时湿热征象不显，治疗需注意活血化瘀治疗，原方酌加虎杖、广地龙、大血 藤等。 4H 感染的治疗，取得了良好的疗效，现将其经验总结 介绍如下。 1湿、热、毒阻滞冲任，湿热胶着为基本病机 生理性带下，是肾精旺盛，津液充沛，天癸泌至，脾气健运，任带制约，督脉温化，协调作用于胞官，渗润于阴道外阴的生理现象。病理性带下是指带下量、色、质、味的改变，其病因包括房事不洁，外感湿热毒邪，内伤七情，孕产频多、饮食所伤等致脾虚失运，水湿内生或肾阳虚衰，气化失常，水湿内停，任带失约；或肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运或热毒 损伤任带二脉，经久不治，血败肉腐。 “带下病”的名称首见于く诸病源候论·妇人杂病诸侯·带下候，宋代以前医家认为带下病的主要病因为风邪，主张风冷人于胞络而成带下。至金代，刘完素认为任脉湿热为带下病的主要病因，逐渐从湿立论。朱丹溪提出带下病湿痰论，并重视七情内伤对带下病发病的影响。随着理论的不断完善，后期医家对带下病病因的认识仍以“湿”为主导。张晓醚老师认为现代人的生活较以前发生了较大的改变，临床常见营养过剩，摄人过多辛辣刺激、膏脂厚味食品，痰湿碍脾、从阳化热；且常见局部卫生状况不佳，认为宫颈高危型 HPV 感染患者病机多为湿、热、毒阻滞冲任二脉，影响肝经，病初以实证居多，常见湿热并重；日久湿热久稽，损伤人体正气而致病程迁延。临床常见阴道壁及宫颈充血、红肿，宫颈创面麇烂，有触血，分泌物较多，色淡黄，质稀或黏稠，是为湿热之象，治以清热解毒兼以活血利湿。病情进一步发展，热毒久稽，耗伤正气，病邪人里，血败肉腐，治疗以活血化瘀为主，兼以清热利湿。病情迁延日久可恶变为官颈癌，见局部组织硬化凸起，甚则见菜化状，病毒根深、积聚，此时临床疗效差，往往求助于手术治疗，故需早发现、早干预、早治疗。 2辨证论治，内服外洗，综合治疗为主要治则 感染初期，发病急，阴道分泌物多、呈黄色或绿 色、外阴及阴道充血、瘙痒甚，处于急性期，湿热并重，需用重剂清热解毒利湿药物治疗。张师根据多年临床经验，自拟经验方 “清带解毒汤”：蒲公英 10 g ，白花蛇舌草10 g ，黄柏9g，大青叶10 g ，苦 参10 g ，牡丹皮10 g ，丹参10 g ，赤芍10g，赤茯苓 口服汤药同时配合外阴蛇黄洗剂冲洗治疗。 蛇黄洗剂系我院自制成剂（药物组成： 蛇床子20 g ,苦参15 g ，黄柏15 g ，生黄精15 g ，生大黄10 g 白鲜皮15 g ，龙胆草10 g ，花椒6 g )，具清热解毒燥湿功效，直接接触病变区皮肤黏膜，为治疗外阴瘙痒、带下量多的常用外洗制剂。方中黄柏、大黄、苦参、龙胆草均具有清热燥湿、泻火解毒之功；蛇床子、白鲜皮清热解毒、祛风燥湿；花椒温中止痛；生黄精益气养阴。蛇床子与苦参两药配伍，相须为用，又互相制约，使清热解毒作用加强。全方配伍，能清热解毒、燥湿止带、消肿止痛。用法用量：外用，原液经灌洗器冲洗阴道、外阴，每日2-3次，3月为1个疗程，或遵医嘱。 3典型病案 患者34岁，已婚。2013年9月3日就诊。平素月经规律，行经5 d ，周期为24~27 d ，量中，色红，夹血块，无痛经。末次月经：2013年8月22日。经行如常。近一年，带下量多，色黄，偶有瘙痒不适。新柏氏液基细胞学检测（ TCT ）示：中度炎症，未见上皮内病变或恶性细胞。 HPV 检查：31,68(+)。妇科检查见宫颈肥大，糜烂1,接触性出血。舌淡红苔薄腻，脉弦。中医诊断：带下病（湿热证）。西医诊断： 1．宫颈高危型 HPV 感染；2．宫颈炎。予清热利湿、活血化瘀治疗，方用清带解毒汤加减：蒲公英10 g ，白花蛇舌草 10 g ，贯众9 g ，黄柏9 g ，生薏苡仁15 g ，皂角刺 10 g ，石见穿10 g ，鬼箭羽10 g ，牡丹皮10 g ，丹参 10 g ，赤芍10 g ，赤茯苓10 g ，太子参10 g 。15剂，中药煎服，日1剂，早晚温服。同时配合蛇黄洗剂外洗，原液经灌洗器冲洗阴道、外阴，每日2-3次。二诊诉服药后自觉舒适，守方继服。三诊诉带下色转正常，瘙痒不适消失，守方继服。四诊带下正常，舌淡红苔薄腻，脉弦，予原方减白花蛇舌草、黄柏、鬼箭羽、赤芍，酌加白术10 g ，山药10 g ，车前草 15 g ，香附10g理气健脾利湿。6月后复查 TCT ：轻度炎症； HPV :(-)；妇科检查见宫颈：肥大，光滑，停口服中药，单予蛇黄洗剂外洗3月，每日1次，巩固疗效。定期随访，半年后复查 TCT (-), HPV (-)，嘱平时少食生冷、油腻刺激食物，注意多饮水、勤换内衣。 按语：本例患者病程反复已1年余，查其带下色黄，量多，宫颈肥大、糜烂，湿热较盛，未见正气亏虚之象，为实证。炎症致使局部组织充血、水肿、脆弱，见接触性出血。检查提示其高危型 HPV 感染，考虑其热毒较盛，需加大清热解毒之力；湿热久稽局部，必损伤血脉，瘀血留着，故处方清热解毒与活血化瘀并重。症状缓解，病情控制后，逐步减缓药性巩固疗效，适当加人扶正健脾之药以固护胃气。当带下转正常后，可单与患者蛇黄洗剂外洗以巩固疗 效，切不可过用寒凉损伤后天之本。 4结语 HPV 感染极易反复，疗程较长，常以3月为1个疗程，对于高危型 HPV 感染患者，治疗需2个疗程以上。初发时湿热俱盛，局部黏膜红肿，分泌物量多，色黄，刺激局部见瘙痒不适，治疗以攻邪为主，治以清热解毒利湿；病程进展，见毒邪人里，燔灼肌腠，治以活血解毒为重。当热象稍减缓，症情缓解时，需关注邪正关系，正所谓“衰其大半而止”，治疗后期慢慢减缓清热活血之力，酌加益气养阴之品。内服中药汤剂同时配合局部用药，收效颇显。肝经循行会阴部，肝经湿热、郁热，肝气不舒均会影响带下，嘱患者清淡饮食、保持心情舒畅。“正气存内，邪不可干”，高危型 HPV 感染患者后期大多有正气戕伐之象，故嘱患者平时要加强锻炼以增强体质，机体免疫力提高可促进疾病向愈。另外，在治疗过程中要叮嘱患者消除恐惧心理，平时注意休息及保暖，少食生冷及辛辣之品，保持起居卫生。 参考文献： 川董文，廖蓓，黄海，等．包皮环切术对减少男性高危型人乳头瘤病毒感染的作用研究［ J ]．中国综合临床，2011,27(4):433- 435. [2］谢幸，苟文丽．妇产科学［ M ]．第8版．北京：人民卫生出版社， 2013:409-413. [3] Kitchener HC , Walker PC , Nelson L , et al . HPV testing as an ad － junct to cytology in the folow up of women treated for cervical intraepithelial neoplasia [ J ]. BJOC ,2008,115(8):1001-1007. [4］刘健，郭邑，张艳开，等． HPV -16、 HSV -2、 EBV 感染及 PCNA 表达与官颈癌关系研究小］．大连医科大学学报，2003,25(2):85- 87. [5] Jaisamrarn U , Castellsague X , Garland SM , et al . Natural history of progression of HPV infection to cervical lesion or clearance : analysis of the control arm of the large , randomised PATRICIA Study [ J ]. PLoS One ,2013,8 |
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