乳腺病理诊断过程中的难点与陷阱——乳腺柱状细胞病变及导管上皮不典型增生

乳腺病理诊断过程中的难点与陷阱——乳腺柱状细胞病变及导管上皮不典型增生

随着人们的健康意识和影像学检测的不断进步，乳腺肿瘤的早期病变在临床上越来越多见，也越来越受到大家的重视。早期病变的准确诊断对临床治疗非常重要。柱状细胞病变和平坦上皮非典型增生，是目前已经明确的一组病变，其与导管上皮非典型增生和导管原位癌的关系尚不明确，却常会伴随存在，准确掌握他们的病变特点很有必要。北京中医医院病理科张红凯主任医生为我们分享了观点。

乳腺柱状细胞病变(Columnar cell lesions，CCLs)是指柱状细胞取代了正常的立方状导管上皮细胞。它包括一系列病变，表现为终末导管小叶单位囊状扩张，柱状细胞可为一层或两层或多层，它们通常与微钙化伴存，患者常因此而进行乳房活检。导管上皮不典型增生（ADH）和导管原位癌 (DCIS) 是一种浸润前或非侵袭性乳腺癌，是乳腺导管内的肿瘤细胞活跃增殖但不突破基底膜侵犯周围乳腺组织，二者病变范围有差异。随着分子生物学的研究进展，目前认为乳腺的CCLs包括柱状细胞改变（Change，CCC）、柱状细胞增生（Hyperplasia,CCH）和柱状细胞不典型增生/不典型扁平上皮病变（FEA）是低级别乳腺癌（包括ADH/DCIS）的前期病变（图1-3）。

CCC为垂直于基底膜的形态一致的单层柱状细胞排列在扩张的腺泡内（也曾被称为盲管腺病），细胞常小于2层。CCH中是指类似CCC中的细胞增生、拥挤、多层（>2层）。FEA是最具争议的一个诊断——扩张的腺泡内被覆一层或数层扁平、无极性的增生一致的上皮细胞、核浆比增加，可形成小突起或微乳头，但缺乏导管上皮不典型增生（ADH）或原位癌（DCIS）中的结构复杂性。但也有专家认为，具有结构复杂性的导管内增生,如出现筛状结构、刚性细胞桥和真正的微乳头最好归类为非典型导管增生 (ADH)或导管原位癌 (DCIS)。

      ADH与DICS的鉴别，是ADH诊断的重点，两者在细胞形态上基本没有区别，区别要点在于ADH累及终末导管小叶单位的范围较小（主观性强，常采用两个导管完全受累或2mm标准）。旺炽型普通型增生（F-UDH）与ADH的区别在于前者常由多种细胞类型组成，增生细胞桥上的细胞排列呈流水样，周边开窗不规则、裂隙状，免疫组化CK5/6或CK14在增生的细胞中有表达，ER呈散在非强阳性表达；而ADH中细胞呈克隆性肿瘤增生、一致，出现实性、筛状、微乳头等结构；免疫组化CK5/6或CK14呈阴性表达，ER强而一致的阳性表达（图4-5）。

      争议与陷阱：实践中，病理医生之间对上述病变的诊断，包括鉴别FEA与平坦型ADH/DCIS并不容易达成一致。且免疫组化与分子病理对于FEA与ADH/DCIS没有帮助：二者均可表现为高分子量角蛋白CK14或CK5/6缺失，ER表达强阳性（图5）。有较少的先期文献认为如果在活检组织中发现FEA，术后有升级的可能。但目前认为，这种升级的比例很低。由于CCLs病变常与ADH/DCIS以及低级别浸润性导管癌、浸润性小叶癌同时存在，因此在实践中在发现CCLs病变时要注意寻找可能的伴发病变。在ADH和DCIS的区别与诊断中，2mm的标准具有主观性，而在活检样本中的病变范围可能并不能代表实际病变的全貌；在乳头状病变和纤维腺瘤中出现的ADH/DCIS的诊断标准还不明确；切除的乳腺标本出现多个明确的ADH病灶，病灶是单独测量还是累加，是ADH和低级别DCIS鉴别诊断的难点，另外病灶之间多大的距离可以视为多灶，目前尚无定论。

病理学家在诊断低级别的ADH/DCIS一致性低（40-60%）；对活检中出现ADH而后肿瘤升级的比例的有关研究差别很大（10%-65%）。但有研究认为，如果影像学小于2cm粗针活检诊断的低级别DCIS，术后升级为浸润癌的比例较低。而目前的研究最主要集中在如何能辨别出哪些活检为ADH的患者无需接受进一步的切除手术。目前如果活检标本中发现ADH病变，仍建议临床行开放性手术治疗。

作者简介

张红凯

北京中医医院病理科 博士 主任医师

北京协和医院博士后

美国麻省总医院访问学者

北京中医药学会病理学分会副主任委员

中国研究型医院学会超微与分子病理学专业委员

中国中西医结合学会病理专家委员会委员

北京市病理学会消化病理学组委员

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