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第214条 阳明病，谵语，发潮热，脉滑⽽疾者，⼩承⽓汤主之。因与承⽓汤⼀升，腹中转⽓者，更服⼀升，若不转⽓者，勿更与之。明⽇⼜不⼤便，脉反微涩者，⾥虚也，为难治，不可更与承⽓汤也。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 阳明病谵语，发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下；若脉滑疾，为⾥热未实，则未可下，先与⼩承⽓汤和之。汤⼊腹中转失⽓者，中有燥屎，可更与⼩承⽓汤⼀升以除之；若不转失⽓者，是⽆燥屎，不可更与⼩承⽓汤。⾄明⽇邪⽓传时，脉得沉实紧牢之类，是⾥实也；反得微涩者，⾥⽓⼤虚也。若⼤便利后，脉微涩者，⽌为⾥虚⽽犹可，此不曾⼤便，脉反微涩，是正⽓内衰，为邪⽓所胜，故云难治。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 阳明病，谵语，潮热，脉滑⽽疾者，是可攻之证脉也。然⽆濈濈然之汗出，与⼩便数、⼤便燥实等证，则不可骤然攻之，宜先与⼩承⽓汤⼀升试之，若腹中转失秽⽓，则知肠中燥屎已，以药少未能遽下，所转下者，但屎之⽓⽿！可更服⼀升促之，⾃可下也。若不转失⽓，则勿更与服，俟明⽇仍不⼤便，诊其脉仍滑疾，则更服之。今脉反见微涩，则是⾥虚⽆⽓，不能承送，故为难治，所以不可更与承⽓汤也。 【集注】 ⽅有执⽈：滑以候⾷，故为⼤便之诊。疾者，属⾥热也。微者，阳⽓不充，⽆以运⾏。涩者，阴⾎不⾜，⽆以润送。故⽈：阳微不可下，⽆⾎不可下。此之谓也。 张璐⽈：此条脉滑⽽疾，有语、潮热，⽽⽆满实证，只宜以⼩承⽓汤下之，下之⽽脉反微涩，证变⾥虚，故为难治。 清·柯琴《伤寒来苏集》 脉滑⽽疾者，有宿⾷也。谵语潮热，下证具矣。与⼩承⽓试之，不转⽮⽓，宜为易动。明⽇⽽仍不⼤便，其胃家似实。⽽脉反微涩，微则⽆阳，涩则少⾎，此为⾥虚，故阳证反见阴脉也。然胃家未实，阴脉尚多，故脉迟脉弱者，始可和⽽久可下。阳脉⽽变为阴脉者，不惟不可下，更不可和。脉滑者⽣，脉涩者死，故为难治。 然滑有不同，⼜当详明。夫脉弱⽽滑，是有胃⽓。此脉来滑疾，是失其常度，重阳必阴，仲景早有成见，故少与⼩承⽓试之。若据谵语潮热，⽽与⼤承⽓，阴盛已亡矣。此脉证之假有余，⼩试之⽽即见真不⾜。凭脉辨证，可不慎哉！宜蜜煎导⽽通之。虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣。 清·黄元御《伤寒悬解》 脉滑⽽疾者，⾎热⽽阳旺也。脉反微涩者，⾎寒⽽阳虚也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 内脏有所停蓄，则其脉滑，是故上膈有湿痰者滑，妇⼈妊娠者滑，肠胃宿⾷不去者滑。《⾦匮▪宿⾷篇》云：「下利，脉滑者，当有所去，⼤承⽓汤主之。」即此例以推之，则脉滑之可攻，决然⽆可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者，何以但⾔⼩承⽓汤主之？盖谵语为⼤便⼼硬之证，⼤便之硬为⼩承⽓汤之证，然犹必稍稍予之，以验转⽮⽓与否。若转⽮⽓续进⼀升，⼤便即当⾃下。若不转⽮⽓⽽脉反微濇，则肠内津液本虚，此即上「脉濇则死」之证，虽欲攻之⽽不为动也。愚按⼤便欲⾏，则脉当跳动，上出鱼际，断⽆⼤便欲⾏⽽脉反见濇之理。脉反微濇者，肠内绝⽆余润，燥⽮结如⽺⽮马粪者，⼀如顽⽯之不转。⽈「不可更与承⽓汤者」，⾔⽆济也。治之者⽤皂矾半⽄，开⽔泡，倾⼊净桶，乘热坐于其上，其⽓由肛门薰⼊，肠内燥⽮，必化⽔⽽下。尝见乡⼈忌临家肥⽥之粪，投皂矾于粪池，⼀⼣悉化为⽔。苟能依法⽤之，或能于不治之证，救活⼀⼆，盖亦莫⼤功德也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这⼀条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有⼤承⽓汤证，有⼩承⽓汤证，如果出现了⼤承⽓汤的证，⽽脉和证不统⼀，也就是说证是⼤承⽓汤的证，脉不是⼤承⽓汤的脉，怎么办？先给⼩承⽓汤，看看⽮⽓不⽮⽓，来决定在⾥是有燥屎还是没有燥屎。 阳明病，谵语发潮热，脉滑⽽疾者，⼩承⽓汤主之。阳明病已经有不⼤便的问题，字⾯上没说，意思就可以理解了。不⼤便，说胡话，⼜⽇晡所潮热，这是典型的⼤承⽓汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有⼒，⽽脉滑⽽疾者，脉很滑利⽽疾，疾当快字讲，脉跳得⾮常快，只能反映热有余，⽽燥结成实的反映不够。因为⼤便燥结，腑⽓不利，⽓⾎受阻，与脉滑⽽疾是不相称的。因此张仲景告诉说⼩承⽓汤主之，不要给⼤承⽓汤。 因与承⽓汤⼀升，给⼩承⽓汤⼀升。按正常来说，⼩承⽓汤⼀回能吃多少？⼩承⽓汤三味药，以⽔四升，煮取⼀升⼆合，去滓。吃的时候分为⼆服，⼀升⼆合是分两次吃，⼀回是六合，不到⼀升。现在给⼩承⽓汤，但是药量（剂量）是加⼤了，吃到⼀升，⽐普通的多四合。 倘若腹中转⽮⽓者，吃了⼩承⽓汤以后，⼤便没下来，但是腹中转⽮⽓者，燥屎转动了，动⼀动但没下来，放了⼏个屁。这⼀看就知道了，有燥屎了，下⼀步吃⼤承⽓汤还是吃⼩承⽓汤？更服⼀升，更服就是再，再吃⼀升⼩承⽓汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这⼤承⽓汤就不放⼿？因为脉滑⽽疾者，燥结不是那么样很实。若不转⽮⽓，勿更与之，若吃了药以后，不转⽮⽓，那就说明没有燥屎，勿更与之，第⼆次的⼩承⽓汤就不要给了。 底下这句有争论。按⼀般的解释来说，明⽇就是第⼆天，等到第⼆天不⼤便，仍然是下不来⼤便，脉反微涩者，不但不⼤便，脉反见微涩之脉，微涩是不⾜之脉，微属于⽓虚，涩脉属于⾎虚、津液虚，⾥虚也。这是⾥虚，也可以说是阳明的⽓虚。明⽇不⼤便，脉反微涩者，⾥虚也，这个症状跟什么挂钩？这⼀段还借着上⾯谵语发潮热，不⼤便，吃了⼩承⽓汤以后，还脉反微涩，第⼆天⼤便还下不来，这属于⾥虚。所以开头的阳明病，谵语发潮热；脉滑⽽疾者，这是什么？这属于⾥虚，没说不⼤便，意在⾔外，⾥有不⼤便。这⼀段，不⼤便把⼤便提出来了，没说谵语发潮热，前后⽂互相会意，它是⼀条⽂，叫读者把意思前后对照⼀下⼦。虽然没说不⼤便，有谵语发潮热，但是下边已经提出来了不⼤便，那么前⾯也应该有不⼤便。这是互⽂见意的⼀种写法，我们读者要把这种精神体会进去。 脉反微涩者，脉反没有劲，⽓也虚，⾎也虚，津液也虚，见了⼀个正虚不⾜之脉。这是⾥虚也。⼤便下不来，为难治，这个病不好治，不好治不等于不治，还得要治。怎么治？不可更与承⽓汤也，连⼩承⽓汤都不能吃。张仲景没出⽅，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》提出这个病可以⽤黄龙汤（黄龙汤：⼤黄9克，芒硝12克，枳实6克，厚朴3克，当归9克，⼈参6克，⽢草3克），补⽓补⾎再下⼤便。 【⽅解】本⽅证因邪热与燥屎内结，腑⽓不通，⽓⾎不⾜所致。邪热⼊⾥与肠中燥屎互结，腑⽓不通，故⼤便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、⾝热⼝渴、⾆苔焦黄或焦⿊，或⾃利清⽔、⾊纯青。素体不⾜或⾥热实证误治⽽耗伤⽓⾎，故神疲少⽓、脉虚；邪热炽盛，热扰⼼神，正⽓欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循⾐撮空等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补⽓养⾎为治。⽅中⼤黄、芒硝、枳实、厚朴（即⼤承⽓汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正⽓。⼈参、当归益⽓补⾎，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与⼤肠相表⾥，欲通胃肠，必先开宣肺⽓，故配桔梗开肺⽓以利⼤肠，以助通腑之⼤黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，⽢草⼜能调和诸药。本⽅⽤药精妙，配伍得当，攻补兼施，既攻下热结，⼜补益⽓⾎，使祛邪不伤正，扶正不碍邪，为邪正合治之良⽅。 【⽤法】⽔⼆盅，姜三⽚，枣⼆枚，煎之后，再⼊桔梗煎⼀沸，热服为度。现代⽤法：上药加 桔梗3克、⽣姜3⽚、⼤枣2枚⽔煎，芒硝溶服。常⽤于伤寒、副伤寒、流⾏性脑脊髓膜炎、⼄型脑炎、⽼年性肠梗阻等属于阳明腑实，⽽兼⽓⾎不⾜者。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 「阳明病，谵语发潮热，脉滑⽽疾者，⼩承⽓汤主之」，这个是错的。「阳明病，谵语，发潮热」，这是⼤承⽓汤证。「脉滑⽽疾」，这个疾就是数之甚也，脉数有时候是主虚，虚热证最多见，但是脉滑⽽数，脉滑主实，所以这是实热之象。 这脉数者是热，有时也是虚，你像肺结核那个脉数，是虚数⽆⼒呀，到了末期了，那个脉⼀按没了。可是轻轻⼀按，那个脉「噔！噔！噔！噔！」快的很，那个是虚。 这⾥脉滑⽽数，这是实，这是⼤承⽓汤证，所以这个⼩承⽓汤主之，我认为是错的。尤其后头「因与承⽓汤⼀升，腹中转⽮⽓者，更服⼀升，若不转⽮⽓者，勿更与之。明⽇不⼤便，脉反微涩者，⾥虚也，不可更与之」，这个不是这段上的，不知哪段的，搁这来了，所以以下这个更没道理。这么样的实证吃⼩承⽓汤，还会有这个情形吗？不会有的。 这个就是阳明病，谵语潮热，脉滑⽽实的⼤承⽓汤主之。下边这个都是闲⽂，不要信这个了，这个总是有错的。各家也有瞎说的，没有这个事，这么实的证，证实、脉实，哪有⽤⼩承⽓汤的。 王付【释疑解惑】 |
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