多学科联合治疗重度牙周炎一例——柯晓菁医师、闫福华教授

本病例收录于星火计划2021年度病例

作者：柯晓菁  谭葆春 闫翔  俞青  闫福华

南京大学医学院附属口腔医院

病例信息

 基本信息   患者44岁，女性。

 主诉   牙齿松动数年。

 现病史   数年来牙齿逐渐松动、移位，逐渐加重，影响咀嚼。无吸烟史。否认系统性疾病史。

 家族史   否认牙周炎家族史。

 牙周治疗史   患者有洁牙史。

 口腔卫生习惯   每日2次，横刷法。不曾使用牙线或牙缝刷。

   临床检查

牙列拥挤、牙齿错位，重度深覆𬌗、深覆盖。全口牙龈充血红肿、龈乳头肿胀增生，多位点溢脓，龈缘探及较多菌斑软垢。全口可探及中-重度牙周袋，袋内较多龈下牙石。多颗牙松动移位（图1）。全口探查见牙周指数均呈高危状态（图2），菌斑位点达94%，出血位点达86%，近一半的位点溢脓，附着丧失超过5mm的位点达60%以上，89%牙齿松动。

图1 初诊口内照（洁牙后）

图2 牙周探查表

曲面体层片显示：全口牙槽骨广泛吸收至根中-根尖1/3，其中22、31牙槽骨吸收超过根尖区（图3）。

图3 曲面体层片

诊断及诊断依据

①慢性牙周炎（重度广泛型）；

②安氏Ⅱ类错𬌗畸形。按照2018年牙周病与植体周病国际新分类诊断为广泛型牙周炎（IV期，C级）：邻面最重附着丧失（CAL）＞5mm，探诊深度（PD）＞6mm，最重位点骨吸收超过根尖区，咀嚼功能障碍、继发性咬合创伤、咬合紊乱、移位等；骨丧失/年龄%＝2.3（＞1.0）；累及牙＞30%。

  问题列表及预后评估

 问题列表   ①重度牙龈炎症；②重度牙槽骨吸收；③广泛的牙齿松动、移位；④咬合紊乱；⑤咬合创伤；⑥美观功能缺陷。

 预后评估   75%的患牙为预后可疑和预后差（图4）。

图4 预后评估

  治疗计划

方案一：拔除所有预后差的患牙，牙周-修复联合治疗。

方案二：拔除22、31，牙周-修复联合治疗。

方案三：拔除22、31，牙周-正畸-修复联合治疗。

患者希望尽可能地保留患牙，我们基于对重度牙周炎患牙的保存理念，所以暂时拔除明确无法保留的22和31。

但是，只修复缺失的22和31不足以改善患者的咬合和美观功能。因此，最终选择方案三，在能够有效控制牙周炎症的基础上，联合正畸和修复治疗。

图5 治疗过程流程图

   治疗过程

牙周基础治疗阶段

经过龈下刮治和根面平整术后5周复查（图6），可见患者的菌斑控制明显改善，牙龈的色形质有所改观，探诊邻面仍有较多超过5mm的伴有出血的牙周袋，需要进一步的治疗。考虑到该病例的骨吸收是以水平型为主，可能缺乏有利的骨再生条件；而且多颗牙齿松动明显，可能无法耐受手术；另外，研究显示内窥镜可以检测到95%的根面沉积物，也可达到良好的清创效果，且术后牙龈退缩程度可能轻于常规翻瓣手术，因此采用内窥镜辅助根面清创术，术后2月评估可见（图7），患者牙周状况明显改善，探诊出血指数（BoP）（+）位点由初诊的86%降到了19%，超过5mm的牙周袋数量由63%降到了2%，无溢脓位点；部分患牙的松动度得到缓解。

图6 牙周刮治术后5周

图7 内窥镜辅助牙周清创术后2个月

正畸治疗阶段

根据基础治疗后再评估的结果，患者的牙周状况满足了正畸治疗的要求。正畸治疗期间患者每3~6个月定期复查和维护，我们对局部出血位点及时干预（图8）。随后继续随访（图9~图10），可以看到患者的菌斑控制良好，至正畸结束，患者的牙列排齐，建立了正常的覆𬌗、覆盖关系，预留了合理的修复空间，牙周探查表（图11）可以看到患者的牙周状况保持相对稳定。

图8 正畸治疗6个月

图9 正畸治疗13个月

图10 正畸治疗结束19个月

图11 正畸13个月（上）和正畸结束时（下）的牙周探查表

修复治疗阶段

修复治疗既要恢复缺失的前牙，又要稳定余留牙的咬合。考虑到患者的美观及尽可能微创的需求，经过充分的咬合评估，我们利用数字化技术，设计了牙周夹板式粘接桥（3D打印）。

图12中可见粘接桥有效恢复了前牙美观，修复体的外形既保护牙周组织健康、不会妨碍口腔清洁，而且，桥体延长牙位起到分散力、稳定咬合的效果。

图12 上下前牙区粘接桥

牙周维护治疗

自牙周基础治疗后，患者即进入维护治疗期，每3~6个月定期随访和维护治疗。在牙周-正畸-修复联合治疗后至今3年余，患者的牙周状况保持稳定（图13~图14），满意度和舒适度保持良好。

图13 随访24个月

图14 随访34个月

    病例小结

患者初诊时的牙周状态非常严重，多颗牙面临着拔除的可能。但患者强烈希望保留患牙。一项5年随访的随机对照研究显示，92%的预后无望患牙能够行使良好的功能；另外，基于重度牙周炎患牙的保存理念和临床经验，因此我们尝试尽可能多地保存患牙。

经过牙周-正畸-修复多学科联合治疗后，患者的临床表现逐渐好转，炎症、咬合、美观逐步改善（图15）。影像学检查可以见到牙槽嵴获得一定程度的改建（图16）；随访期间前牙区的骨高度和骨密度也保持稳定（图17）。

重度牙周炎会导致牙齿松动、移位，常常伴随着继发性咬合创伤。在本病例中，患者既有原发性咬合创伤，也有继发性咬合创伤，在牙周炎症控制以后，如何解决咬合创伤并保持稳定是我们要重点解决的问题。

图15 多学科联合治疗前后的口内照对比（由上至下依次是初诊、牙周基础治疗后、正畸治疗后、多学科联合治疗后34个月）

图16 治疗前后影像学检查对比（由上至下依次为初诊、牙周-正畸治疗后、牙周-正畸-修复治疗后3年）

图17 前牙区的影像学检查对比（A~C为联合治疗后；D~F为联合治疗后34个月）

研究显示，对于依从性良好且牙周炎症控制的患者，正畸治疗不会对牙周组织造成不可逆转的损害；还能帮助更好地控制微生物群，减轻咬合创伤力，最终改善总体预后。因此，在牙周炎症得到控制后，我们通过正畸治疗有效纠正了患者的咬合紊乱，阻断了进一步的咬合创伤，并为后续的修复治疗提供了合理的空间。随后，采用微创的牙周夹板式粘接桥，达到了稳定余留牙咬合的目的。

基于上述病因，首先我们采用了牙周-正畸-修复联合治疗，为患者保存了大多数预后可疑和预后差的牙周炎患牙，恢复了患者的健康、功能和美观，较好地改善了牙列整体的咬合情况；其次，令人欣慰的是，患者的依从性较好，菌斑控制较佳，定期牙周复查和维护，确保了疗效的可预期性；再者，我们始终采用微创的方式进行治疗和维护，减少术后并发症，保障了长期疗效的稳定。

［本文提供的病例资料现已发表，Multidisciplinary non-surgical treatment of advanced periodontitis: A case report.World J Clin Cases. 2022；10（7）：2229-2246.］

   病例点评

 闫福华教授：重度牙周炎会导致牙齿松动、甚至脱落，也常引发咬合创伤、咬合紊乱等问题。单纯的牙周系统治疗及局部的咬合调整有时并不足以解决所有问题，而需要正畸、修复或种植的联合诊治，并且需要个性化的方案来满足临床目标和患者需求。当然，这也需要建立在患者具有良好的社会经济条件及依从性的基础上。

对于重度牙周炎，想要获得满意的治疗效果，需要从以下几个方面进行：

第一，彻底的清创。无论是进展快速或进展缓慢的重度牙周炎，炎症的控制都是首要的目的。本病例在常规的牙周刮治术后，采用了内窥镜辅助清创术，有效地控制了牙周炎的进展，避免了创伤更大的翻瓣手术。这种相对微创的治疗手段对于存在广泛深牙周袋、牙齿松动明显、不能耐受手术治疗的患者来说是一种比较好的选择。

第二，功能的恢复。在牙周炎控制的基础上，重度牙周炎导致牙齿松动、移位以及缺失就是接下来面临的难题。如果是个别牙松动、咬合创伤，有时候局部咬合调整或松牙固定方式就可以解决，但是如果累及的牙位较多，可能需要将正畸及修复治疗列入治疗计划，并与患者充分沟通联合治疗的必要性和重要性。在本病例中，采用了个性化的牙周-正畸-修复联合治疗，稳定住了整体咬合，也因此使得患牙得以保存和行使功能。如果广泛的咬合问题不能完善解决，即使炎症暂时控制，后续也可能因为进一步的创伤而无法继续保留患牙。

第三，菌斑的管理。在牙周序列治疗过程中，除了医生的治疗外，患者有效的菌斑控制也是消除炎症必不可少的因素。为了达到长期疗效的稳定，一方面需要患者良好的自我菌斑控制，要求我们对患者进行口腔健康教育，告知患者必须采用正确的刷牙方法，同时辅助使用牙线、牙间隙刷等邻面清洁工具去除牙齿邻面的菌斑，这是牙周病病因治疗和预防中最重要的环节。另一方面，还需要定期的专业维护治疗，二者是缺一不可的。

总之，一个完善的重度牙周炎诊治病例，需要综合全面的治疗计划、规范的治疗程序，更需要定期、长期的复查与维护。

-观看病例讲解完整视频-

    作者简介

柯晓菁主治医师

柯晓菁，南京大学医学院附属口腔医院牙周病科主治医师。2017年毕业于南京大学医学院获硕士学位。参与3项国家级/省级研究课题（包括2项国家自然科学基金项目）的研究工作。以第一作者发表论文3篇（其中SCI1篇，中文核心2篇）；参译专著3部。

   点评专家

闫福华教授

闫福华，南京大学医学院附属口腔医院副院长、教授、主任医师、博士生导师。中华口腔医学会牙周病学专业委员会主任委员，中国医师协会口腔医师分会副会长，江苏省口腔医学会副会长,江苏省口腔医学牙周病学专业委员会首任主任委员。福建省口腔医学会首任及第二届会长。享受国务院政府特殊津贴专家，江苏省特聘医学专家，江苏省双创人才。“十三五”规划教材《牙周病学》副主编。主要研究领域为：组织工程与牙周再生治疗、牙周病与系统性疾病的关系、牙周病的种植修复治疗等。先后主持省部级及以上科研项目16项（其中国家自然科学基金项目7项），发表论文300余篇。主编、主译学术专著26部。获教育部科技进步奖二等奖1项，江苏省医学新技术引进一等奖1项，福建省科学技术进步奖二等奖1项，福建省教学成果奖1项。已培养毕业博士28人、硕士55人。

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观看45个2021年度口腔病例

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第407期03~05版

编辑：CMT小米