缓解胸痛别只知道「硝酸甘油」，这种情况试试「尼可地尔」！

临床工作中，我们经常会遇到很多因典型胸痛就诊的患者，最先想到的是排除「急性冠脉综合征」，但对于冠脉造影正常患者，你能想到是什么原因吗？

病例摘要：

患者女，62 岁，主因间断胸闷、胸痛 1 周入院，加重 1 小时入院。

患者 1 周前无明显诱因间断出现胸闷、胸痛，位于心前区，伴左肩及左上肢不适，活动后加重，时间可持续 2～3 分钟，自行含服硝酸甘油稍可缓解，一直未重视。1 小时前患者胸痛症状较前加重，持续不缓解，伴胸闷、气短，无肩背部放射痛，无反酸、烧心，含服硝酸甘油无效，就诊于急诊科。

既往高血压病史 5 年，口服「培哚普利叔丁胺 8 mg 1/日、富马酸比索洛尔 5 mg 1/日」，自诉血压可维持在 130/90 mmHg。否认糖尿病、冠心病等其它慢性病。

查体：神志清楚，口唇无紫绀，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。

急查：肌钙蛋白 T 稍高；心脏彩超：未见节段性室壁运动异常。

心电图：窦律，60 bpm，II、Ⅲ、AVF 导联及 V2～V5 导联 ST 段轻度压低伴 T 波低平/双向。

结合患者症状、肌钙蛋白 T、心电图等表现，急诊科医生考虑不能除外急性非 ST 段抬高型心肌梗死，给予双抗及肝素抗凝治疗，与患者及家属商议后行急诊介入。

冠状动脉造影结果：冠状动脉起源、走行未见异常，冠状动脉分布呈右优势型；LM 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级；LAD 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级；LCX 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级；RCA 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级。

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讨论

典型急性冠脉原因引发胸痛，需积极完善冠脉影像学检查，如正常，常常需考虑以下几种原因存在：

一、冠状动脉非阻塞性心肌梗死

1. 病因

冠状动脉非阻塞性心肌梗死（Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis，MINOCA）病因包括心外膜血管病因（冠状动脉斑块破裂、冠状动脉血栓形成、冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层）和微血管病因（冠状动脉栓塞、冠状动脉微血管功能障碍和微循环痉挛）。

2. 诊断标准（AHA 标准）

1）满足 AMI 诊断标准

肌钙蛋白升高超过参考值上限 99%，并伴有心肌缺血临床证据：

① 心肌缺血临床症状；② 新发缺血性心电图改变；③ 心电图提示病理性 Q 波；④ 符合心肌缺血影像学证据：新发存活心肌减少或室壁节段性运动异常；⑤ 通过冠状动脉造影或活检发现冠状动脉血栓形成。

2）冠状动脉造影排除冠状动脉阻塞性心肌梗死

主要心外膜血管均无阻塞性冠状动脉疾病（即无冠状动脉狭窄 ≥ 50%)：正常冠状动脉（无冠状动脉狭窄）；轻度冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄 ＜ 30%）；中度冠状动脉粥样硬化性病变（30% ＜ 冠状动脉狭窄 ＜ 50%）。

3）排除其他可能引起心肌酶升高的非心肌缺血性疾病

如败血症、肺栓塞和心肌炎等。因此，有必要进一步检查评估 MINOCA 患者潜在病因。

3. 治疗

· 斑块原因导致 MINOCA 患者，一般按照急性心肌梗死管理指南给予心脏保护治疗，但通常不首选血运重建，给予双联抗血小板治疗 12 个月后改为单一抗血小板治疗；

· 冠状动脉痉挛治疗策略，可以选用钙通道阻滞剂（CCB）、短效硝酸酯类；

· 冠状动脉微循环障碍治疗策略，可以选用钙通道阻滞剂（CCB）、β 受体阻滞剂；

· 微血管栓塞治疗策略，给予抗凝、抗血小板治疗，并积极治疗原发病；

· 自发性冠状动脉夹层治疗策略，可以选用 β 受体阻滞剂；

· 冠状动脉血液供需失衡治疗策略，主要控制诱因，如控制心率、容量管理、输注血液制品和呼吸支持。

二、冠状动脉微血管疾病

冠状动脉微血管疾病（Coronary Microvascular Disease，CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

冠状动脉包括三个节段：① 心外膜下冠状动脉；② 前小动脉；③ 小动脉。而前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管，其具体分类如下图所示。

CFR：冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（coronary blood flow，CBF）或心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标

三、心脏神经官能症

心脏神经官能症（cardiac neurosis，CN）是神经官能症的一种特殊类型，患者主要以心悸、气短、胸闷、心前区刺痛等心血管系统症状为主，常伴有烦躁、焦虑、失眠、乏力等自主神经系统症状。

心电图、心脏彩超、冠脉 CTA 或冠脉造影等检查常无阳性结果，更年期妇女多发，近年来趋于年轻化。

目前 CN 的病理机制尚不明确，主要采取对症治疗，包括使用 β 受体阻滞剂、神经营养剂、抗焦虑抑郁药、镇静药等药物以及进行心理健康干预，但这些药物的治疗周期相对较长，且不良反应较多。临床应用需注意。

综上所述：

此患者为绝经期后老年女性，62 岁，有高血压危险因素。

典型阵发性胸痛症状，入院肌钙蛋白 T 轻度升高，心脏超声未见异常，心电图轻度 ST-T 异常，急诊冠脉造影 LM、LAD、LCX 及 RCA 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级，进一步查乙酰胆碱激发试验示阴性。

后续患者转入普通病房，给予静脉滴注尼可地尔（12 mg + 250 mL NS）后胸痛症状逐渐缓解，复查心电图 ST 段无明显压低，完善平板运动负荷试验示 ST I、II、Ⅲ、aVF、V3～V6 运动后动态改变；阳性。

运动前心电图

运动后心电图

最终考虑诊断明确：原发性不稳定型微血管心绞痛（不合并阻塞性冠状动脉疾病 CMVD 类型）。给予患者尼可地尔 5 mg，3 次/日等改善微循环治疗后好转出院，随访患者未再出现胸闷、胸痛等症状。

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专家

点

评

本病例为一明确典型冠状动脉微血管心绞痛病例，此患者绝经期后老年女性，62 岁，有高血压危险因素，具备典型阵发性胸痛症状，入院肌钙蛋白 T 轻度升高，心脏超声未见异常，心电图轻度 ST-T 异常，初步诊断：冠状动脉性心脏病 急性非 ST 段抬高型心肌梗死不除外。

急诊冠脉造影 LM、LAD、LCX 及 RCA 未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级，乙酰胆碱试验阴性排除血管痉挛性因素，后续完善运动负荷试验可见动态变化，最终诊断明确：原发性不稳定型微血管心绞痛，经调整药物后患者好转出院，随访未见异常。

本文作者就冠状动脉微血管疾病分类及其定义、临床表现、诊断标准及治疗做了较为全面的总结及论述，是一很好病例，需引起临床关注。

合并阻塞性冠状动脉性疾病患者如存在微血管心脏病的证据，预后较差，在血管介入或搭桥手术治疗外需联合多种扩冠、减慢心率等药物改善冠脉供血及减少缺血事件发生，改善患者临床症状、生活质量及预后。

不合并阻塞性冠状动脉性疾病的 CMVD 可分为原发性稳定型和不稳定型微血管心绞痛，选用药物治疗如不合并多项危险因素相对预后较好，这一容易被忽略的问题，确实需要引起临床关注。

点评专家：赵文萍主任医师  河北大学附属医院

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病学分会基础研究学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组, 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 [J]. 中国循环杂志,2017,(第 5 期)：421-430.

[2] 黄宝涛, 陈茂.《2020 年欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》解读 —— 提高分级诊疗能力，加强全-专联合管理 [J]. 中国全科医学,2021,(第 2 期)：125-131.