封面图来源：Kim SS, Donahue TR. Laparoscopic Cholecystectomy. JAMA. 2018 May 1;319(17):1834.
小编按：⌈大夫，我的胆囊需要切除吗？⌋ 作为值班医生的你苦苦研究着病人的病历，脑中闪过胆囊切除术众多手术指征。胆囊虽小，但实行胆囊切除则需要一番复杂的头脑风暴。啥时候该⌈割以永治⌋？看完这篇一页手册，相信会给你一个行之有效的答案。
患者1:痛！痛！痛！医生，你能马上帮我切掉胆囊吗？
患者2:医生，我一点症状也没有，也要切掉胆囊嘛？
患者3:医生，可以把石头取出来，保住我的胆囊嘛？
患者4:这个息肉要不要紧呀？我能不管它吗？
图1 胆囊与胆管的解剖学位置 《奈特消化系统疾病彩色图谱》
腹腔镜胆囊切除术逐步取代开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术，成为胆囊良性疾病的首选手术方式。既往开展的⌈保胆取石术⌋、⌈保胆取息肉术⌋、⌈胆囊部分切除术⌋等治疗方式由于术后复发率高，并发症多，会增加胆囊癌的发病风险，应当被坚决反对！而另外一些物理治疗，比方说药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石等治疗方式由于危险性大且疗效差，也不能作为主流治疗方式。
因此，进行胆囊切除术似乎成为良性胆囊疾病的终点站，那我们要怎么把握手术指征，什么时候需要「割以永治」呢？
总的来说，有以下五点
胆囊良性疾病有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等
胆囊良性疾病合并胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥ 3 毫米）、胆囊肿瘤性息肉等
胆囊良性疾病合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等
有症状的胆囊结石：推荐实施胆囊切除术。
无症状的胆囊结石：有实施胆囊切除术的手术指征。但如果暂时不愿/不能接受手术，可密切随访，如出现症状和（或）胆囊结石相关并发症时，及时实施胆囊切除术。
除外专家共识的建议有条件均作切除外，九版外科学教科书补充：胆囊结石手术指征为：结石数量多或直径大于等于2～3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉大于等于1cm；胆囊壁增厚（大于3mm）即伴有慢性胆囊炎。
轻度急性胆囊炎：轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术，尽量在起病1周内行胆囊切除术，72h内是最佳手术时机。但如果患者暂不可耐受手术，可保守治疗达到手术条件后尽早手术。
中重度急性胆囊炎：中重度急性胆囊炎应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备。如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术。若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术(首选经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGBD)），待病情稳定后择期行胆囊切除术。如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。
图3 PTGBD过程 from《Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines》
中度急性胆囊炎指发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症(如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等)。
重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭。
慢性胆囊炎：慢性胆囊炎往往难以与其他慢性消化系统疾病相鉴别，对于症状不明显的患者，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术。
黄色肉芽性胆囊炎：确诊或怀疑黄色肉芽肿性胆囊炎建议早进行胆囊切除术，并在术中冰冻切片病理检查或针吸细胞学检查排除胆囊癌可能。当无法完全排除胆囊癌可能时，可考虑扩大手术范围，进一步活检明确诊断。
黄色肉芽性胆囊炎是一种发病原因不明确的特殊胆囊炎，其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞以及纤维组织浸润性沉积。在临床上与胆囊癌的鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理来明确诊断。术中冰冻病理结果对于手术范围的决策至关重要。
胆囊息肉样病变是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。
表1 胆囊息肉样病变的分类
表2 胆囊息肉样病变的治疗方式因胆囊息肉行胆囊切除术时，标本取出后应对标本进行全面检查(切勿遗漏胆囊管)，并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案。
胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型三种类型考虑。到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。
对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。
胆囊癌首选手术切除，手术切除的范围根据胆囊癌分期确定。
单纯胆囊切除术：癌肿局限于胆囊黏膜层或达固有层，未侵犯肌层。
胆囊癌根治性切除术：除胆囊切除外，还需要切除部分肝段，并做胆囊引流区域淋巴结清扫。
胆囊癌扩大根治术：除切除胆囊外，还包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除。
姑息性手术：对于不能切除的胆囊癌，手术以减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。
[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》解读[J].中华外科杂志,2022,60(04):337-342.
[2].胆囊切除术的基本原则[J].江苏卫生保健,2022(01):51.
[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J].中华外科杂志,2022,60(01):4-9.
作者：曹小虫
审阅：北京协和医院基本外科 副主任医师 刘乔飞
编辑：智齿狗狗
