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经文分析 本节节选经文主要论述了真藏脉的脉象、形成机理及预后，形气色脉合参，辨五虚五实等，尤其是脉与胃气关系的论述更为精辟，是对《素问·平人气象论》“脉以胃气为本”的进一步阐述。 （一）真藏脉的脉象及形成机理 本篇提出了五脏真藏脉的脉象主要表现为弦硬坚搏，毫无和缓从容之象。如“中外急，如循刀刃；责责然，如按琴瑟弦”的真肝脉；“坚而搏，如循薏苡子，累累然”的真心脉；“搏而绝，如指弹石，辟然”的真肾脉等，是无胃气而脏腑精气外露的脉象，为元气衰竭、胃气衰败的征象，结合其色泽变化，指出真脏脉是疾病处于危重阶段的特殊脉象。 真藏脉的产生机理，主要是胃气枯竭，五脏精气得不到胃气滋养而败露于外，故真藏之气独见于手太阴寸口部而为真藏脉，由于真藏脉的出现表明邪气亢盛，正气耗竭，胃气衰败，病情严重，预后不良。这些理论与《素问·平人气象论》中有关真藏脉的论述，亦是一致的，都是对脉之胃气的重要性的强调。 （二）察形气色脉以辨病之易治难治 原文指出∶“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”，从形体与正气的关系、色泽与预后的关系，脉象与四时的关系预测治疗难易，其核心思想是强调全面诊察、综合分析，从而保证诊断的准确性，对疾病的预后有客观、合理的判断，以便采取相应的措施，提倡“无后其时”的早期诊断、早期治疗的思想。对难治或预后不良的病例，要谨慎审察，将病情或预后客观地告述患者，及时做好思想开导，争取患者的理解、支持和配合。 （三）辨五虚五实的临床表现及其预后 经文第三段所列举的五实五虚的病状，为后世虚实辨证提出范例，若五虚之证或五实之证并见，说明五脏皆病，其病必然严重，预后不良，故曰“五实死，五虚死。”但如实证见“身汗得后利”，虚证见“浆粥入胃，泄注止”，是邪有去路和胃气尚存，正气能复的表现，这是区别病情转机的主要依据。另方面亦提示医者临床治疗疾病时，实证要用泻法，使邪有去路；虚证要用补法资助正气。 临床应用 （一）脉逆四时的临床意义 本篇提出脉象与四时合参、脉病合参是判断疾病治疗之难易的重要方法。通常从脉象来识别疾病之难治易治，主要原则是“脉从四时，谓之可治”；“脉逆四时，为不可治。”脉与四时相应者，其病可治；脉与四时相逆者，其病不可治。同时进一步强调，所谓逆四时之脉是“春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉”；或“其至皆悬绝涩者”；或“春夏而脉沉涩者，秋冬而脉浮大”等。 此外，脉象与病情是否相应也是鉴别疾病是否难治的重要依据。本篇列举热病脉当躁反静；脾虚泄泻脉当小而反大；失血证脉当虚弱反坚实；病在外而邪气实，脉当实坚反不坚实。这些都是脉证相逆的表现，故其病较难治。实践表明这些理论和原则都具有临床指导意义。医案∶ 张昆源正，年六旬，得滞下。后重窘急，日三四十度，脉常歇止，诸医以为雀啄脉，必死之候，咸不用药。延予诊视，其脉参伍不调，或二动一止，或三动一止，而复来，此涩脉也。年高血弱，下利脓血，六脉短涩，固非所能任，询其饮食不减，形色不变，声音烈烈，言语如常，非危证也。遂用芍药汤加大黄三钱，大下纯脓成块者两碗许，自觉舒快，脉气渐续，而利亦止。数年后又得伤风，咳嗽，痰涎涌甚，诊之又得前脉，与杏橘汤2剂，嗽止脉调。乃见其妇，凡病善作此脉，大抵治病，务以形色脉证参考，庶不失其大体，方可定其吉凶也。（吴有性《温疫论·脉证不应》） （二）五虚五实的临床指导意义 本篇所论五实证，属邪气亢盛，充斥五藏，而致五藏气机闭塞不通之证。正如张志聪的《素问集注》所注∶“心主脉，脉盛，心气实也。肺主皮毛，皮热，肺气实也。脾主腹，腹胀，脾气实也。肾开窍于二阴，前后不通，肾气实也。……肝开窍于目，闷瞀，肝气实也。”所论五虚证，则属五藏精气严重虚衰之证。亦如张志聪的《素问集注》所注∶"脉细，心气虚也。皮寒，肺气虚也。肝主春生之气，气少，肝气虚也。泄利前后，肾气虚也。饮食不入，脾气虚也。” 五藏是精气化生与贮藏之处，是形体强壮之本，即《素问·脉要精微论》“中之守”、“身之强”之论。邪气盛实于五藏，不得外泄而出，五藏气机闭塞，精气既不能化生，也无法内守，虽属实证，终致死亡。而当五藏精气衰竭，不仅难以维持自身之功能，形体百骸亦失其长养；加上“饮食不入”则精气化源断绝，“泄利前后”则精气耗损有出无人，因此，生命极易告终，是危象。 至于五实、五虚尚可救药的机转，本篇指出∶“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”，为临床虚证、实证的预后和救治指明了方向，即实证必须逐邪外出，虚证必须补益脾肾。 本篇所论五实、五虚证并非概括临床上全部危急证候。“邪气盛则实”、“身汗得后利则实者活”，强调五实证的治疗转机，实质上是启发医生治疗实证要用“通”法，使邪有出路，邪去则正安。故临床上对危急的实证，如小大不利、高热不退、胸满气逆、腹胀如鼓、胃脘壅滞、欲吐不得、胎衣不下等，可采用泻法，以三承气汤攻之则大便通，小便利，腹胀除，壅滞去；催吐法亦是祛邪之措施，邪气在上而不得下，可因势利导，“其上者，因而越之”。可以用瓜蒂散、盐汤涌吐而祛邪。 五虚证病情重笃，但只要胃气尚存，仍有可救之机，故“浆粥入胃，泄注止”为五虚证治疗指明了方向，虽正气已处衰微之时，然浆粥能够入胃，说明胃气有重振之机，“泄注止”则使精气得到固摄，临床上应启脾益胃、收敛止泄，如用参苓白术散合附子理中汤等。 医案∶ 孙文垣治程两峰，与乃侄有芥蒂，偶饮侄家，归觉腹中满，呕哕不宁，次日，面目皆黄，恶寒发热医作疟治，五心加热，下午潮热烦躁，且鼻衄腹痛，大便黑如墨，吐黑血如烂猪肺者碗许，状如中蛊，心疑乃侄毒之。召医，率见其目珠如金，面若熏橘，腹大有块，如盘且坚硬，两足浮肿，四肢冷，小水赤，饮食不思，皆辞不药。举家号泣，欲争哄。诊之，其脉左涩右滑。滑主痰饮，涩主有瘀血，所吐下皆瘀之验，非蛊也。彼谓平生颇谨疾。曰∶怒则伤肝，甚则呕血，不呕则瘀于经络，满而溢也。彼乃悟。用当归尾三钱，赤芍、丹皮、川芎各一钱五分，元胡索、五灵脂、桃仁各一钱，滑石、茜根各二钱，煎饮，下黑物甚多。腹仍痛，块未软，前方加青皮、山楂、酒蒸大黄，服之大便三次，所去皆痰与瘀。自此腹减块消黄退，足尚肿，改用六君子加炮姜、茜根、滑石、青蒿而愈。（《续名医类案卷十二吐血》） |
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