恒中切牙复杂冠根折，翻瓣术后断冠再接1例

1病例资料

1.1一般情况    患儿，男，13岁，2019年12月于我院就诊，主诉上前牙外伤折断16h伴疼痛不适感。自诉外伤后无头晕恶心呕吐。

1.2临床检查    恒牙列，11牙冠近中1/3斜行折断，见针尖大小露髓点，探痛明显，叩诊不适，无松动，唇颊侧黏膜未见明显异常。21牙冠折裂，颊、腭侧断面均位于龈下，颊侧折断线位于龈下约1mm，叩痛（++），Ⅱ°松动。探诊深度（PD）：唇侧1.5、3、1.5mm；腭侧2、3、3mm。

1.3影像学检查    根尖片示：11牙冠斜行折断累及髓角，未见明显根折影像，牙根发育至Nolla IX-X期，牙周膜间隙未见明显增宽；21根尖闭合，未见明显根折影像。

CBCT示：21可见折线自颊侧牙颈部斜行延伸至腭侧牙槽骨下约1mm，牙周膜间隙稍增宽，根尖区未见明显低密度影像。

1.4诊断    11复杂冠折伴牙震荡；21复杂冠根折伴亚脱位。

1.5治疗计划    11部分活髓切断术+前牙美学树脂修复；21翻瓣术+根管治疗+纤维桩+断冠再接术。

1.6治疗过程    （1）告知病情、风险、治疗计划、费用，患儿家长知情同意并签字。（2）11局部麻醉下上障，行“部分活髓切断术”，iRoot BP覆盖牙髓断面，GIC垫底，行前牙美学树脂修复。

（3）常规消毒铺巾，局麻下11、21、22唇腭侧行内斜切口切口，翻全厚瓣，拔除21断冠，见腭侧断面位于牙槽嵴顶下1mm处，断冠浸泡于生理盐水中待用，21剩余牙根I°松动。未去骨可增隙，完整暴露断面，行完善根管治疗，纤维桩试桩、粘接。预备断冠及牙根断面，表面喷砂处理，酸蚀、粘接，填入美塑树脂（ud2、ud3），行断冠再接，抛光。复位龈瓣，缝合。

1.7术后随访    术后10d拆线，牙龈创口愈合良好。术后7个月：11、21牙冠颜色正常，叩痛（一），无松动。术后13个月复诊：11牙冠颜色正常，充填体轻度变色，边缘密合，叩痛（一），无松动；21牙冠色正常，叩痛（一），无松动，牙龈色形质正常，PD小于3mm；CBCT示11髓腔内高密度影下钙桥形成，21未见根内外吸收影，根尖未见明显低密度影像。

2讨论

复杂冠根折同时累及牙冠牙根且露髓，折断线部分或全部位于龈下，操作视野差，治疗难度高。治疗方案的选择需综合考虑患牙损伤程度、牙髓炎症程度、牙根发育情况及未来修复的可能性等因素，目前，治疗方法主要有：替代治疗、保根治疗及保全治疗。

若患牙损伤严重不可保留，采用替代疗法，包括种植及自体牙移植；若牙冠损伤严重不可保留，当尽量保根，主要有冠延长术、正畸牵引术、意向性牙再植等方法；本病例21涉及保全治疗中的断冠再接术。

断冠再接术分体内及体外两种，体内断冠再接又分直接法及间接法。

直接法又称原位断冠再接，适用于患牙牙冠松动度小（<Ⅱ°）、至少有一侧断端位于龈上，该法操作较为简便、微创，但有微渗漏的可能。

间接法需结合翻瓣术，适用于患牙牙冠极度松动（≥Ⅱ°）、两侧断端均位于龈下。

本病例患牙21牙冠松动Ⅱ°，唇侧折断线位于龈下1mm，腭侧折断线位于牙槽嵴顶下1mm，选用间接法进行治疗，翻瓣后，可充分暴露断端、扩大视野且有利于隔湿，取得良好效果。

本病例所用缝线为不可吸收聚丙烯缝线，研究显示，与可吸收线、复丝线及天然缝合线相比，不可吸收聚丙烯缝合线有优越的临床特性。

有研究报道，外伤后1h内断冠再接，可不影响粘接效果。目前，国际牙外伤协会建议，粘接前，将断冠在蒸馏水或生理盐水中再水化20min，不仅可以提高抗折性、恢复牙冠原有色泽，还可通过降低牙本质胶原纤维的塌陷程度从而提高粘接强度。

有学者报道，断冠再接术运用于复杂冠根折的2年成功率可达90%，9年成功率为66.7%。断冠再接术兼具美观、功能、微创、经济等多种优势，但断冠再接术运用于复杂冠根折的治疗有冠碎片变色或脱落、牙周袋形成、骨质丧失或吸收等风险。在短期内断冠再接术似乎可以被认为是一种性价比较高的复杂冠根折治疗方法。