自从揭示施德医师(Dr. Schilder)的门生们，如何通过术前X线片预判出侧支根管通道的存在，并于术后根充片呈现出完美复杂根管系统的病例报告后，许多读者纷纷留言表示肯定、认同与心向往之。当然，读者也表示，对这个可预期且成功的根管治疗技术有着更多的疑惑，并且期盼能有更多的病例展示，可以揭开施德医师严谨治疗哲学的神秘面纱。
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自从揭示施德医师(Dr. Schilder)的门生们，如何通过术前X线片预判出侧支根管通道的存在，并于术后根充片呈现出完美复杂根管系统的病例报告后，许多读者纷纷留言表示肯定、认同与心向往之。当然，读者也表示，对这个可预期且成功的根管治疗技术有着更多的疑惑，并且期盼能有更多的病例展示，可以揭开施德医师严谨治疗哲学的神秘面纱。 作者：陈志平 加拿大全球口腔医疗中心 本篇挑选的病例展示，试着说明以下3个问题： 1.可否稍加阐释施德氏根管治疗(Schilderian Endodontics)的施术理念与思维？ 2.经过上一篇报告提及致密性或完美的根管过度封填（overfilling）与非致密性根管过度延伸或是过长封填（overextension）两者有所不同后，虽然对“超充”一词有了新的看法；但不知Dr. Schilder 的热牙胶垂直加压充填技术，是否对根充糊剂的选择有特殊要求？ 3.面对一个治疗失败的病例，该直接进行根尖手术还是选择较为保守的根管再治疗？两种方案选择有哪些依据可供参考？ 根尖手术必须施行的倒充填，往往就是要求作到“超充”，即致密过度封填（overfilling） 30多岁男性患者，经由其他医师的转介，求诊时主诉其左上第二前磨牙（25）已完成根管治疗，并刚刚配戴上牙冠，但当咬合碰触时，该牙始终会有轻微的肿胀与酸痛感，只是症状并不严重到困扰其日常生活作息。 其转诊医师认为：该患者主诉区域邻近的24及26的根尖，在X线片影像上（图1）疑似有放射透射性的阴影。临床检视该区域，发觉确实有一些类似牙周病的症状，且伴随有牙龈退缩的现象。也因为邻近牙齿都有牙龈退缩，让我们有机会对戴有牙冠26施行牙髓电活力测试，从而发觉26和24的牙髓活力都在正常范围内。再经触诊及叩诊，将问题明确地指向原已完成根管治疗的25。因此，建议该患者将该牙冠和铸造桩移除，认真考虑接受根管再治疗。但患者考虑经济及时间因素，想寻求最快速和简便的方式处理。 我们因而更改建议：对该患牙直接进行根尖切除及倒充填；同时详尽地向患者解释：若直接施行手术治疗，有可能只解决部分问题。因为，如果幸运的话，主诉问题的核心起源就在该牙根尖1/3处，那么，直接的根尖手术就可以解决问题；但是如果核心问题出现在牙根的中段或是冠侧部分，那么仅仅施行根尖部位的手术，对主诉问题症状的解决，并没有多大的帮助。 在医患双方厘清有施术瓶颈和限制后，患者仍表明愿意承担这样的风险，选择接受较为快捷的手术方式进行治疗。于是，便针对该患牙实施正规的根尖切除手术（垂直牙根长轴切除2~3 mm的根尖组织），术中，以超声器械作根尖倒充填窝洞预备，最后，再以银汞作致密的倒充填（图2）。 后续予以定期追踪观察，经术后6个月的观察（图3），该牙已可以进行咀嚼咬合，且原有的不适症状均已缓解。术后将近一年X线片（图4）示，该牙根尖手术区的骨组织缺损已渐渐复原，根尖部位也可清楚见到牙槽骨板（Lamina dura）重现的完整影像。 此患者很幸运，仅以直接根尖手术的方式，就将主诉问题解决。由此也证明，若牙根周旁病灶来源确实出自髓腔根管内部时，只要能将所有病变源头清除，并做致密的充填（无论施行的是非手术或手术介入）都可以达到预期性成功治疗的目标。再者，根尖手术任何倒充材在根尖的填补，实际上就是要求作到致密过度封填（overfilling），即使90年代普遍使用的倒充材银汞（Amalgam），虽然口腔医师对其生物兼容性会有所疑虑，但是在施术时，也绝不会先担心将因“超充”而阻碍根尖病灶日后的愈合复原。 根尖手术不宜立即当作前次根充不良的矫治选项 30多岁中年女性，就诊时主诉肿痛患牙（22）曾在3个月前，由口腔外科医师施行过根尖手术，处理之后，也确曾短暂性解决了原本的肿痛问题。手术前原有的X线片（图5）显示： 22根管内部有一桩核的存在，然而，其根管内部可能只接受过简易的杀神经治疗，并没有经过正规的根管清创、修形与充填；且其主根管在桩核朝向根尖端，隐约看到有一些老旧药棉填塞的影像。按照患者的描述，该牙的病史可追溯到过年前夕，因突发性肿痛难耐等不适症状而就医。她依稀记得当时口腔外科值班医师告知：最理想的治疗方式是将旧有的牙冠及桩核移除，重新施行根管再治疗。但患者因受迫于即将过年，只得无奈选择以最快速的解决方式，来处理该牙的肿痛不适。于是，口腔外科医师就对该患牙实施根尖切除合并根尖搔刮手术。据患者回忆：原肿痛症状在手术治疗过后，大概消失了一个半月到两个月左右，就又再次断断续续出现。 而当患者来到本科就诊时，患牙的牙龈组织已出现脓包，且邻近周边组织在触诊时痛觉明显。当以马来胶针探寻牙龈脓包的病变源头时，于X线片影像上显示依然还是指向22（图6）。经过详细解说病情缘由，提供不同治疗选项，以及了解了相关可能预后的比较后；患者表达强烈留存此颗侧切牙的意愿，因此决定接受根管再治疗。于是，在显微镜帮助下，以不破坏过多牙齿结构的原则，精准地移除桩核，接着进行正规的根管再治疗处理，顺利取出旧药棉，根尖端脓液顺利引流排出，再经过彻底的根管清创、修形，以及理想的致密充填后（图7），经过6个星期的追踪，可在随访的X线片影像上，看出原根尖处骨组织缺损正慢慢复原（图8）。 半年之后，骨缺损仍持续恢复中（图9），而该患牙再也没有不适或肿痛的情形发生。虽经过辛苦的治疗历程，终究还是成功保住该牙；于是患者乐意继续接受对其上颌相邻牙齿都重新予以根管再治疗的建议。 当确认前次根管治疗失败原因可被矫正， 宜优先考虑施行再治疗 25牙根在根尖处有一鼓起来（图10、图11），呈现类似球状茎（bulbous root tip）的结构，且根尖周围有放射透射影像（radiolucency）。 经重新施行正规的根管再治疗之后(包括拆除旧有牙冠、小心移除铸造桩核，重新找回主根管通道，并遵照清创、修形与充填准则施术） ，在根充后的X线片中（图12），我们依然可以发现，就在根尖鼓起的球状茎处，有复杂的侧支根管被致密填充的影像出现。 经过常规6周（图13）、3个月（图14）、半年（图15）、一年（图16）的追踪检视，可以发现原有根尖病灶正慢慢变小，显示正逐渐愈合复原中。 但这样还不够，最终对每一病例，施德医师（Dr. Schilder）总希望能够可以持续追踪2年、3年以上，必须看到原有病灶完全愈合复原，直至牙槽骨板重现为止。假若患牙根部接受治疗时，尚未出现任何可见的病灶，也建议追踪两年，以确保患牙根部的任何部位，在追踪期间都没有出现任何病灶或不适现象。如果，万一有任何病灶，不如预期般地愈合复原，或有不该出现的病灶或不适，不预期地现身，那么就要审慎考虑进行必要的后续处置，如施行根尖手术等。这样才是施德氏根管治疗所追寻的终极目标，一切都需如预期地发展并确定成功。 见证超充之 overextension 和 overfilling 有所不同 ，两者预后结果将会天差地别 30多岁中年女性，经第二位为其诊疗的口腔医师认定，25的根管治疗充填物可能有过度延伸或过长封填（overextension）的现象（图17）而转诊。依据患者主诉其病情发展得知，当该牙接受过根管治疗及桩核冠修复后，邻近的牙龈反复“鼓包”，而且每当咀嚼咬合碰触时，总觉得不太舒适。由于为其施行治疗的口腔医师判定问题可能是来自牙周方面的病变，因此又进行了多次牙周组织深部清创。然而，其牙龈脓包却时好时坏，咀嚼不适感也依然存在。由于久医不治，不胜其扰，于是经其朋友推荐到第二位口腔医师那里，想找出牙龈脓包病因的真正来源，以求彻底治疗。经详细检查后，我们同意第二位口腔医师的判断，也认定该牙可能有非致密性延伸过长封填（overextension）的现象，希望患者考虑将刚刚完成的桩核冠拆除，并重新施行根管再治疗。患者经再三考虑后，同意将刚制作好的牙冠拆除。当拆除义齿冠后，发现其下还有一个很大的银汞铸心（Amalgam Core）存在（图18）。
遇此，我们必须得将旧有的填充物完全移除，一来是为了要防止发生任何可能的冠侧渗漏（Coronal leakage），二来也想知道整个冠侧结构缺损有多严重，好为开始治疗之后，任何可能发生的冠侧渗漏作防护准备。在显微镜的帮助下，将所有的银汞铸心移除后，就发觉其下旧有填塞的牙胶与根管壁之间有着明显的空隙存在。而当移除牙胶之后，就有一股脓血顺势排出，实际上旧有的牙胶在主根管腔中极为松散。当经过正规的根管再治疗后，从术后根充影像，可以看到在该牙根管中段处，有极为明显的致密性过度封填影像（overfilling puffs）出现（图19）。经由比对可明显看出该牙根中段的侧支根管的管径，较其根尖部位的主干管径更大，而且在主根管的根尖端出口位置上，也明显地看到有“白中带白”的致密充填影像。这些迹象显示患牙整个根管系统，经重新施行根管清创修形与充填后，都已扎实地得到根尖密封（Apical Seal）。术后持续追踪6个星期，患者描述原先牙龈肿胀的情形已没有再出现过，而且咀嚼时再无不适感。后续经过6个月及一年的术后追踪，发觉该牙在根尖及牙根中段朝远中侧面原有的放射透射性骨组织缺损，都几近完全愈合复原，而且重现牙槽骨板（图20）。
由此可以见证，经核准可于临床使用并具生物兼容性的根管糊剂（sealer） ，当出现过度封填时，所呈现的朵朵“小白花”，并不会阻碍或影响到原有牙根周旁病灶（Periradicular lesions）的愈合过程。只是，施德医师（Dr. Schilder）建议：可以超充的根管糊剂应选用最终可被组织吸收者，如：Zinc Oxide type; 但不宜使用Resin or Calcium Hydroxide type的根管糊剂，其理由是Resin type糊剂无法被组织吸收，而Calcium Hydroxide type糊剂被组织吸收的速度又太快了些，一旦超充了就比较容易失去对根尖的密封性（apical seal breakdown）。
图21 治疗牙根局部放大的系列影像，a. 术前，b. 术中，c. 根充后，d.6周后随访，e.6月后随访，f.一年后随访。显示超充的根管糊剂会随着时日被组织吸收 此外，“超充”一词就字义上不但无法厘清这两者（致密性过度封填overfilling 与 非致密性过长封填/延伸过长overextension），反而会在口腔医师相互沟通讨论时，造成更多的误解和混淆。如果口腔医师能够经由此病例的介绍，确切地区分出overfilling与overextension，这两者在临床表现上实质的差别，就能知晓原来这两者在根管治疗的病例预后（prognosis）上，绝对有着天差地别的不同。 经由本病例，我们见证到致密性的过度封填，实际上是一种可被期待的治疗模式；尤其，当经过严格的根管清创、修形之后，所呈现出致密性完美过度封填的景象，不论是“白中带白”（如本例根尖端）或“朵朵小白花”（本例牙根中段），它们都不会阻碍原有牙根周旁病灶自体免疫复原机制的启动与进行。再者，如果根尖手术是一个普遍能接受的治疗选项，那么在根尖被切除后，施以的逆充填则应被视为是一个必须的步骤。在此，请读者试想：不论是选用何种材料做倒充填，只要被核准使用，基本上不正是做到了“致密过度封填”吗？ 结语 施德医师（Dr. Schilder）严谨的治疗哲学，在于施术前，必先确认患者的主诉，并检视患牙的病征或病灶是否真属于牙髓源性问题；并于术中，能够彻底执行对根管系统的感染控制与防堵；术后，更需定期有规律，且持续地对每一病例做随访追踪，必须看到原有病灶完全愈合复原，直至牙槽骨板重现为止。 万一有任何病灶，不如预期般地愈合复原，或有不该出现的病灶或不适现身时，就需要考虑进行必要的后续处置，如施行根尖手术等。但是，根尖手术不宜立即当作前次根充不良的矫治选项；如果审慎评估现有设备以及自我能力后，当确认前次根管治疗失败原因可被矫正，那么得优先考虑施行再治疗，宜将根尖手术作为下一阶段的处置备案。 面对“超充”，口腔医师要能鉴别overfilling与overextension的不同；本篇展示的所有病例，最终不仅原有病灶愈合复原，牙槽骨板也都重现，见证致密性或完美的根管过度封填是可被期待的治疗模式。总之，口腔医师在施术时，只要能够致力于清除致病原，坚守感染控制准则，同时确保治疗牙的根尖与冠侧密封性 (Apical and Coronal Seal）不受到破坏，就能得到一个可被期待且有成功预后的治疗结果。 |
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