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作者：陈志平 加拿大全球口腔医疗中心 本篇挑选的病例展示，试着说明以下三个问题： 1.对于冠部已有严重龋蚀的患牙，如何作好冠部封闭以确保根管治疗的成效？ 2.对已出现牙龈脓包（gumboil）或窦道（fistula）的病例，在根管治疗时会有所不同吗？ 3.部分读者对根管糊剂超充后的组织反应仍然有所疑虑。根充时，一定得用糊剂吗？ 需再次确认根尖病变源头牙位时，窝洞测试（Cavity test）常是必要手段 患者为二十多岁女性，就诊时，主诉在左下后磨牙和前磨牙之间出现很大的牙龈脓包，且有明显的牙龈肿痛不适。于临床检查时发现，患者35牙体上存在暂封物（temporary restoration），而邻近的36则有很大的二类洞型银汞充填物（Amalgam restoration），并且于其近中侧（mesial-proximal surface）有继发龋（secondary decay）的影像存在。 而观察X线片影像时，则发现在35和36之间，近根尖处，有一明显的放射透射性病灶。当运用牙胶尖穿刺牙龈脓包作病源路径探寻时，结果指示该脓包病源可能来自35（图1）。 图1 用牙胶尖穿刺牙龈脓包，指示该脓包源头可能来自35 向患者说明相关情况后，在未给予局部麻醉浸润的情况下，即刻进行35的髓腔窝洞预备，即牙髓活性测试（Cavity test），再次确认35牙髓已无活力（图2），而进入到髓腔后，更发现其牙髓组织已全部坏死。 图2 牙龈脓包出现在35和36之间，在不给予局部麻醉的情况下，通过窝洞测试（Cavity test） 来确认欲施术患牙35的牙髓反应极为必要 随后，便施行正规且彻底的根管清创、修形及充填，而由根充片，可看出有一些根管糊剂致密性过度封填的影像。 请患者在接受35根管治疗2周后复诊（图3），确认原主诉牙龈脓包已消失不见，此时，再重新检查邻近的36，同样经说明并取得患者同意后，在未施予局部麻醉的情况下，移除旧有的银汞充填体，根据患者当时的反应，已足以判断36的牙髓反应呈现正常状态。
所以，清除感染的腐质，并作好适当的窝洞设计，逐步为其置入一个外形理想、咬合适当、且窝洞边缘密合的复合树脂充填物。患者6周后再次复诊，持续追踪35根尖病灶的复原状况，发觉原本因骨组织缺损所造成的放射透射性影像正逐渐在愈合复原，且根尖部位的牙槽骨板也已明显重现（图4）。 图4 35根充2个月后复诊，牙槽骨板已明显重现，见证致密性过度封填的根管糊剂，不会影响根尖周骨组织病灶的愈合复原 由于35恢复良好，故建议患者考虑接受较为完整的牙冠包覆，来恢复35的外形及功能。但患者迫于经济负担，仅愿意接受传统的银汞充填治疗。 由此病例，可以知道原先根尖周组织的病灶，并不会因为致密性过度封填的根管糊剂，而影响到整体后续的复原与预后。当然，我们仍须谨慎且持续地追踪此病例。相信只要一开始有正确的判断，确认出病变的源头，此后按照该有的施术标准，遵照准则流程，依序完成正规的根管治疗，患者正常的自体免疫机制就会激活。因不再有感染致病原或刺激物质的侵袭，原先的根尖周支持组织的病变缺损会毫无悬念地逐渐愈合复原。 冠部密合和根尖密封，对于根管治疗的成败同等重要 该患者16冠部已有严重龋损，并伤及牙髓组织（图5），经评估，该患牙仍可经根管治疗予以保留；我们必须先清除所有感染的腐质及旧有充填体，于施行根管治疗前，必需先给予必要的牙冠结构重塑（Coronal build-up），如堆塑假壁等，否则，将会因洞壁不足以包覆适量的冲洗液（NaClO），让其充分浸润于髓腔及根管系统中，而无法发挥应有的清洁与消毒作用，确保根管治疗的成效。 图5 牙冠部位已有严重龋损的病例，必须要有完善的术前准备工作，否则将因洞壁不足以包覆适量的冲洗液（NaClO），而无法确保根管治疗的成效 图6 运用铜环带包覆有严重牙冠龋损的治疗牙，是个不错的选择，它比堆塑假壁更扎实，同时也比制作临时牙冠更简便可行 在波士顿大学接受专科训练时，施德医师特别要求我们，在执行根管治疗前，对于所有磨牙和前磨牙的病例都要先安置铜环带（Copper band）（图7）。铜环带是个中空的环套，在未经过热处理时比较坚硬，经酒精灯烧热处理（heat treatment）之后会变得柔软，这时，就可以对已经过试套确定适合尺寸的铜环带，做更细微的延展及修剪，使其四周边缘与治疗牙的冠部结构做松紧适度的贴合（图8），最后，再用黏着剂将其固定于治疗牙的牙冠上。 图7 铜环带是个中空的环套，经过热处理（heat treatment）后会变得柔软 图8 通过试套选择尺寸大小适宜的铜环带，热处理后，还可作更细微的修剪及延展，使其四周都能和治疗牙的冠部结构有松紧适度的贴合 安置铜环带的最大好处，就是可以防止冠部有微渗漏现象（Coronal Microleakage）的发生，杜绝感染控制的缺口，不让感染物有侵入根管系统的机会；而执行感控的重要角色——冲洗液（NaClO）也会因洞壁完整，得以发挥应有的清洁与消毒作用，达到预期的效果。而且，在有铜环带防护的治疗牙上，安放橡皮障相对容易；此外，做开髓处理时，也可以比较无所顾忌，可做适度必要的开展（图9）。 图9 有了铜环带的防护，橡皮障安放相对容易；开髓及后续清创与修形的动作也较易做得流畅自然 如果没有铜环带防护，在牙冠结构不足的条件下，即使已堆塑了假壁，想再扩展髓腔、开扩窝洞，以利后续根管清创与修形时，多少要顾虑假壁置放的厚度是否留存适当，无形中口腔医师就会自我限制了髓腔窝洞的开展，进而造成后续清创与修形的动作不够流畅。 另外，安放铜环带的过程，也有利于口腔医师切实掌控患牙情况，并可明确告知患者，将来这个牙冠结构严重缺损的牙齿，在做完根管治疗之后，其残存的冠部结构是否足够承接支撑义齿冠，或是必需得加做冠延长术（crown lengthening procedure），以完备整个治疗过程（图10）。 图10 术前和术后，对治疗牙冠部密合完整性的关注，应该等同于对根管系统根尖致密充填的重视 因此，从施术前的防护准备工作完备与否，是否对治疗牙先置放铜环带保护，以及是否对相关牙周组织做必要处置或手术？以及在根充后，尽快给予治疗牙合适的桩核冠修复等，都是口腔医师在施行根管治疗前，必须预先设想好的。 施德医师经常教导我们：于术前和术后，对治疗牙冠部密合完整性的关注，是同于对复杂根管系统根尖致密充填的重视程度的（Coronal seal is important as Apical seal）。因为这两者对整个根管治疗是否得以成功，以及对日后治疗成果的维护是否得当，都至关重要。 再治疗病例，因原始牙髓状态不明而无法掌控或预期治疗成果，但在治疗后，若能执行定期规律的随访检查，就能见证病程发展 患者为四十多岁男性，由其他医师转诊而来。就诊时，主诉下颌中切牙附近于数天前出现较大的牙龈脓包，并自述其转诊医师已为其32做过牙髓摘除和根管清创。经紧急处置后，患者症状稍有改善，但牙龈肿痛感仍存在。我们仍旧先以牙胶尖作脓包病变源头路径的探寻（图11），指示病灶源头可能真的来自32。由于32就诊前已经接受过牙髓摘除，我们也只得遵循治疗准则，先将完成该患牙的根管治疗。
图11 患者就诊时32已做过髓腔清创引流，不适症状虽改善，但牙龈肿胀依旧；依旧先以牙胶尖作脓包病源探寻，显示可能病灶源自32 因为患者来自外地，所以希望我们能将根管清创、修形及充填一次完成。由根充片影像（图12）可以看出32的根尖狭窄（apical constriction）已被破坏，呈现出喇叭状开口，也可看到一团根管糊剂（sealer）因受致密性过度封填挤压，而溢出根尖口，呈现有如一朵大白花（puff）影像。
图12 依循规范准则施术，因患者来自外地，要求一次完成根管治疗 术后半年患者复诊，由根尖X线片（图13）所示，原先致密性过度封填的部分白花影像已逐渐被组织吸收淡化掉，更可看出原本明显的放射透射性根尖病灶已在逐渐愈合复原。
图13 32根充后半年，原根尖病灶已逐渐愈合复原；但因31的根尖位处整个病灶的中心，依常规必须得监控其牙髓活性，必要时做髓腔窝洞测试（Cavity test） 当然，我们也担心邻近的31是否已有牙髓病变？因为如X线片所示，31的根尖正好位处整个放射透射性病灶的中心。因而，我们例行性对邻近牙齿持续做牙髓电活力测试（EPT）。当发觉31牙髓活力数值比初次就诊时有倾向异常的变化时，向患者说明后，决定在不给予局部麻醉的情况下，以高速钻针作髓腔窝洞测试（Cavity test）；然而，当钻针磨至牙釉质与牙本质交界处时，患者感到酸痛不适，于是，我们停止继续钻磨，并马上以玻璃离子予以窝洞充填。
图14 32根充后一年，原有大范围的骨组织缺损已逐渐愈合复原，仍需持续监控邻近牙位牙髓活性，并应尽速完成32的冠侧密合充填 术后一年， X线片（图14）示原有大范围骨组织缺损已逐渐愈合复原，而31的牙髓活力也逐渐恢复到正常值范围。因此，建议患者立即接受32冠部致密充填。此后，持续追踪将近两年，其骨组织愈合复原的状态都很理想，而且32根尖部位的牙槽骨板也都重现（图15）；根充后3年，原有的骨组织缺损已几近完全复原愈合，而且所有邻近牙位的牙髓活力测试皆呈正常反应。上述案例足见溢出的根管糊剂并不会影响或干扰根尖病灶的愈合复原（图16）。
图15 32根充后2年，骨组织愈合复原理想，其根尖部位的牙槽骨板也都重现，且邻近牙位的牙髓活性反应正常
图16 32根充后3年，原有的骨组织缺损已几近完全复原愈合；持续监控测试所有邻近牙位的牙髓活性，皆呈正常反应，可见溢出的糊剂，并不会干扰根尖病灶的愈合 心得体会 施德医师（Dr. Schilder）经常叮咛我们：于术前和术后，对治疗牙冠部密合完整性（Coronal Seal）的关注，绝不可亚于对复杂根管系统根尖致密充填（Apical Seal）的重视。如果患牙冠部的龋损既大又深时，除了运用熟悉的冠延长术（crown lengthening procedure）或堆塑假壁，或制作贴合的临时牙冠，也可使用简便实用的铜环带，来实现术前冠部的密合防护；否则，再完美致密的根充，也难以抵挡因冠部发生微渗漏（Coronal Microleakage），而使根管系统再次受到感染（Recontamination），最终无法维持原本所期盼的治疗结果。 面对已有牙龈脓包（gumboil）或瘘管（fistula）的病例，除了依循根管治疗的规范准则施术外，于术前必须用牙胶尖穿刺牙龈脓包，沿病源路径来搜寻病变牙位，并特别建议在不给予局部麻醉的情况下，直接进行窝洞预备来做窝洞测试（Cavity test），来再次确认欲施术牙的牙髓反应。 无论是选用哪一种方法来执行根充，鉴于热牙胶无法适度贴合根管壁，我们都必需借助微量的根充糊剂去填实这些界面。而关于糊剂的选择，施德医师认为需选用将来可被生物体组织所吸收的糊剂，但其被组织液稀释或溶解吸收的速度不可以太快，以免辛苦获得的根尖密合效果在根充后短时间内因糊剂受到溶解而破坏，造成根尖的微渗漏。至于，若出现有致密性过度封填（overfilling）而溢出的糊剂（小白花），它们常是侧支根管通道的指针；只要定期有规律的随访检查，常可见证这些超充的糊剂持续地变小淡化，最后终被组织完全吸收，而原有根尖周的骨组织缺损，也都会愈合复原，完全不会受到超充糊剂的阻碍与干扰。 |
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