穿支病变

脑桥穿支动脉起自基底动脉，主要为脑桥旁正中动脉、脑桥短旋动脉和长旋支。根据梗死灶与载体动脉的位置关系，梗死可分为近端动脉粥样硬化和远端小血管玻璃样变，即穿支动脉病变和小血管病。

一、发病机制

单纯从临床症状及体征很难区分大动脉粥样硬化堵塞穿支动脉开口、穿支动脉粥样硬化（branch atheromatous disease，BAD）和小血管病，目前均通过临床影像来分辨。关于基底动脉穿支动脉疾病的影像学定义比较明确：在脑桥旁正中供血区，梗死病灶在头部轴位DWI上病灶多为楔形，由脑桥深部延伸到脑桥腹侧表面，常位于脑桥中下部，很少累及第四脑室低，多数情况下不同时合并脑桥外病灶。

图1 穿支动脉病变：载体动脉粥样硬化堵塞穿支动脉开口处（图A）；穿支动脉开口处动脉粥样硬化疾病（图B）；穿支动脉远端玻璃样变（图C）

二、影像学表现

图2 头MRI DWI提示右侧脑桥旁正中支区梗死，延伸至腹侧表面（图A），头MRA提示基底动脉上段狭窄（图B，箭头），提示载体动脉堵塞穿支动脉开口处；头MRI DWI提示右侧脑桥旁正中支区梗死，延伸至腹侧表面（图C），头MRA未见基底动脉明显异常（图D）；头MRI DWI提示右侧脑桥旁正中支区梗死，位于脑桥内部（图E），头MRA未见基底动脉明显异常（图F），提示腔隙性脑梗死

图3 6位病人（a-f）：头MRI证实脑桥基底部脑梗死，MRA未见明显异常，高分辨率磁共振T1、T2、PD、T1E证实基底动脉的动脉粥样硬化斑块堵塞穿支开口

图4 3位病人（e-f）：头MRI均证实脑桥基底部孤立性脑梗死，MRA未见明显异常，高分辨率磁共振T1、T2、PD、T1E未见基底动脉存在动脉粥样硬化斑块，d和e提示腔隙性脑梗死，而f考虑穿支动脉开口处动脉粥样斑块形成

三、临床表现

单纯从临床症状及体征很难区分穿支动脉粥样硬化型病变和小血管病，其临床均可表现为腔隙性脑梗死如纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等，BAD病情常常进展，甚至会导致对侧肢体全瘫，预后不良。

同为脑桥梗死，临床却可分别表现为纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等等，因此有学者对其梗死病灶做了进一步研究，如下图5，结合影像学可知纯运动性轻偏瘫多累及旁正中区近腹侧面，多呈“圆点样”，而共济失调性轻偏瘫多累及旁正中区，呈“细条样”，贯穿整个基底部。

图5 11位患者脑桥梗死患者的临床表现，C1、5表现为共济失调型轻偏瘫，Case2、3、8、9、10表现为纯运动性轻偏瘫和构音障碍，Case4、6、11表现为共济失调型轻偏瘫伴构音障碍，Case7表现为纯运动型轻偏瘫。

脑桥梗死表现为不同的腔隙综合征除与病灶形状有关外还与其所处部位有关。脑桥依据其结构特点可分为上、中、下三部，在脑桥上部神经纤维分布较弥散，穿行于脑桥小脑纤维束之间，而在脑桥下部神经纤维较紧密，在腹侧集结成束，如图6。当脑桥上部旁正中区梗死时常表现为构音障碍-手笨拙综合征，脑桥中部常表现为共济失调性轻偏瘫，而脑桥下部常表现为纯运动性轻偏瘫，当中、下部病灶较大时可表现为对侧肢体完全性瘫痪，预后不良。

图6 图A代表脑桥下部，图B代表脑桥中上部，corticospinal tracts代表皮质脊髓束，而crossing corticobular fibers代表交叉的皮质小脑纤维，阴影部位代表梗死部位

当脑桥出现梗死时，常常累及中下部脑桥旁正中区，多为穿支动脉病变引起，我们应对其轴位病变形状及矢状位发病部位多加关注，对其病因及发病机制有重要意义。

来源：神经病学医学网（作者：汪瀚）

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