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2022年1月14号上午九点左右荆州开发区湖北汇生包装公司发生一起致一人死亡一般高处坠落事故，直接经济损失110万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办函〔2019〕2号文件规定，1月16日，成立由市应急管理局局长朱步洲为组长，市应急管理局、市纪委监委、市总工会、市公安局、市住建局等部门为成员的“1·14”事故调查组，并聘请专家参加事故现场勘验和技术论证工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况。 1.建设单位。湖北汇生包装有限公司(以下简称“汇生公司”)。类型：其他有限责任公司，住所：荆州市荆州开发区范家渊路与庙兴路交口往东200米，法定代表人：赵强强，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2021年7月5日，营业期限：长期，经营范围:环保包装材料、塑料包装制品和缓冲材料的研发，生产，加工，销售及相关技术服务；自有房屋出租；自营和代理普通货物和技术进出口业务；蒸气的销售；普通货物道路运输。统一社会信用代码：91421000MA4F0WT42X，登记机关：荆州市市场监督管理局。汇生公司于2021年8月1日明确该项目现场负责人为孙隽。 2.施工单位。湖北励润建设工程有限公司(以下简称“励润公司”)。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：荆州开发区沙市农场洪塘分厂荆州市盛久新材料科技有限公司内办公楼一楼，法定代表人：郑玲，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2020年1月10日，营业期限：长期，经营范围:房屋建筑工程、土石方工程、室内外装饰装潢工程、园林绿化工程、市政工程、交通设施工程、体育场工程、地基基础工程、消防工程、智能化工程、钢结构工程、环保工程、机电设备工程、防腐保温工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、古建筑工程、模板脚手架工程的施工；建筑工程劳务分包；建筑材料的销售；模板脚手架的出租。统一社会信用代码：91421000MA49EBEM80，登记机关：荆州市市场监督管理局，更新登记日：2021年3月29日。该单位最近于2021年6月16日取得安全生产许可证，编号：（鄂）JＺ安许证字（2020）045762，最近更新有效期：2023年10月2日，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅。2021年5月7日荆州市住房和城乡建设局对励润公司核发建筑业企业资质证书，证书编号：D342298863，对该单位明确资质类别及等级为：建筑工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级。以上资质有效期至2025年6月9日。励润公司于2021年11月30日明确钟迪为湖北汇生包装有限公司1#-4#车间及综合楼工程项目经理，二级建造师，注册编号：鄂242111117017。 3.监理单位。湖北楚元工程建设咨询有限公司（以下简称“楚元公司”）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：荆州市北京西路，法定代表人：段秉宏，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2001年9月28日，营业期限：长期，统一社会信用代码：91421000178980122H，登记机关：荆州市沙市区市场监督管理局，更新登记日：2021年9月14日。该单位最近于2019年3月14日取得由国家住房和城乡建设部核发的工程监理资质证书，证书编号：E142004043-4/3，对该单位明确资质类别及等级为：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，以上资质有效期至2024年3月4日。该单位于2021年12月30日任命熊迪为湖北汇生包装有限公司1#-4#车间及综合楼工程项目总监理工程师，注册监理工程师注册号：42010250。 后经调查了解监理单位直至事故发生时，建设方汇生公司未通知监理单位人员进场进行监理。 4.劳务分包单位。荆州市阳嵘建筑劳务有限公司（以下简称“阳嵘公司”）。类型：有限责任公司（自然人投资），住所：湖北省荆州市荆州区武德路与荆沙大道交汇处景湖美林悦府商业街17栋2-201（自主申报），法定代表人：胡庆权，注册资本：伍拾万圆整，成立日期：2021年８月10日，营业期限：长期，经营范围:许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；施工专业；住宅室内装饰装修；建设工程设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；特种设备安装改造修理；消防设施工程施工；电气安装服务；道路货物运输（不含危险货物）（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。统一社会信用代码：91421003MA4F1TLPOX，登记机关：荆州市荆州区市场监督管理局，更新登记日：2021年８月10日。2021年８月25日，励润公司与阳嵘公司签定土建钢构劳务分包合同,约定由励润公司将工程钢结构分项工程采取劳务分包形式，以包工的方式承包给乙方。该公司项目现场负责人为胡庆权。 （二）项目工程概况。 施工项目名称为湖北汇生包装有限公司１#车间工程，位于荆州市荆州开发区纺印二路。施工面积4472.23平米。钢构施工计划开工日期2021年12月18日，计划竣工日期2022年5月16日，工程总造价壹佰玖拾肆万玖仟捌佰玖拾贰元贰角捌分（1949892.28元）。 （三）项目前期工作情况。 该项目名称为一期年产6000吨EPS包装项目，用地单位为汇生公司。 2021年9月27日，荆州经济技术开发区经济发展局对该项目颁发湖北省固定资产投资项目备案证，备案代码：2019-42100４-89-01-601876。 2021年12月22日，该项目取得荆州市城乡规划局建设用地规划许可证，编号为：地字第421002202120062号。 2021年12月22日，该项目取得荆州市城乡规划局建设工程规划许可证，编号为：建字第421002202120084号。 至事故发生时，该项目尚未取得施工许可证和建筑工程施工图设计审查合格书。 （四）事发现场勘验情况。 事故地点湖北汇生包装有限公司1#-4#车间及综合楼项目位于荆州市荆州开发区纺印二路旁，如图1所示,事故发生在项目西北边1#车间，事故发生时正在进行⑤轴/D轴钢结构安装，如图2所示。 
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图2 （五）当天天气情况。 当天天气情况：多云，最高温度7℃，最低气温1℃，东南风2级，不影响正常施工。 （六）死者情况和直接经济损失情况。 胡庆权，男，住湖北省丹阳市玉阳办事处南正街21号3-104，51岁，身份证号422723197105291014。胡庆权为钢结构劳务分包单位阳嵘公司法人代表、项目现场负责人。2021年12月31日来工地，2022年1月14日上午9时5分发生事故。 事故共造成直接经济损失110万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过。 2022年1月14日上午7时40分,汽车吊司机黎德军到达施工现场，操作车辆牌照为鄂D08945的汽车吊进行吊装作业，施工内容为吊装1#车间钢梁，当吊装到⑤轴的钢梁时，胡庆权和安装人员张军坐在钢梁上，由汽车吊将他们和钢梁一起吊到柱顶部进行安装，胡庆权爬到钢梁上的挂梯上安装梁柱的固定螺栓。9时５分，胡庆权安装完螺栓后，解开安全带挂钩，未使用安全爬梯，顺着８米左右高的钢柱下滑时，被钢柱上的毛刺刺痛手指，导致胡庆权松开手指，从钢柱上坠落，头部碰撞地梁，如图3所示。 
图3 （二）事故应急救援和善后处置情况。 事故发生后，阳嵘公司现场施工人员刘寅立即拨打120急救电话，9时20分左右120救护车到现场，抢救约5分钟后，宣布胡庆权死亡。在确认伤者死亡后，励润公司等相关单位共同成立了事故善后处理小组，将死者及时送到殡仪馆，通知死者家属前来处理善后事宜，并立即对施工现场进行了停工处理。荆州市应急管理局、开发区应急服务中心、开发区住建局相关人员第一时间赶赴事故现场了解情况，指导善后工作。励润公司于2022年1月16日下午与胡庆权家属签订赔补偿协议，１月17日，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因和性质 （一）事故原因。 1.直接原因。 在汇生公司1#-4#车间及综合楼项目1#车间钢结构安装时，胡庆权在完成⑤轴/D轴钢柱及钢梁的连接螺栓后，解开安全带挂钩，未使用安全爬梯，违规直接从钢柱滑下，不慎跌落地面，导致事故发生。 2.管理原因。 1.施工单位：励润公司对施工现场及人员的管理存在不足。在明知该项目未办理施工许可证及现场无监理机构的情况下就进场施工。未按要求将阳嵘公司的施工人员纳入统一管理，未核实施工人员资料、未进行三级安全教育及技术交底就安排施工人员进场施工。安全隐患排查走过场，安全巡查与检查流于形式。励润公司现场安全员金龙当天未能及时对该施工部位进行巡视，未纠正胡庆权不佩戴安全挂钩违规从钢柱下滑行为，导致其跌落发生事故。 2.建设单位：汇生公司安全管理履职不到位。未完善建筑施工手续，未按要求认真履行施工现场建设单位协调、管理职责，对项目施工作业中存在的安全隐患未及时督促项目相关单位整改，未按要求组织施工安全自查自纠，统一管理不到位。在签订监理合同后，施工现场已经开工，未及时要求楚元公司进场对施工现场进行质量、安全的监理。 3.劳务分包单位：阳嵘公司对劳务作业人员管理混乱。现场安装作业人员均为临时外聘人员，现场管理人员一人多职，安全管理机构不完善，无专职安全员。现场负责人胡庆权对安全生产重视程度不足，未针对钢结构安装项目的特点进行安全技术交底及三级安全教育，未能落实每天的班前安全教育；未按照施工方案及规范使用安全爬梯上下作业面，违章通过汽车吊到达工作面并从钢柱滑落至地面。 4.荆州开发区住建局未认真履行建筑行业管理和安全监管职责，对建筑行业安全管理、监督、检查和指导不力。 5.荆州开发区鱼龙桥街道未认真落实属地安全生产责任，贯彻落实安全生产的决策部署不力，未在辖区开展建筑领域的生产安全事故应急宣传教育。 （二）事故性质。 经调查认定，荆州开发区湖北汇生包装公司“1·14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员的处理建议 （一）免于追究责任人员。 胡庆权，男，阳嵘公司法人代表、项目现场负责人，在未佩戴安全挂钩情况下，未使用安全爬梯，违规直接从８米高钢柱滑下不慎跌落地面导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员。 1.钟迪，男，励润公司总经理、项目经理，未认真履行安全管理职责，未及时督促消除生产安全隐患，未核实施工许可条件就进场施工，对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。依据《安全生产法》第九十四条规定给予撤职处分，五年以内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 2.郑玲，励润公司法人代表，没有认真履行主要负责人安全管理职责，未依法督促检查本单位安全生产工作，未认真组织制定和实施安全生产教育培训，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十四条规定给予撤职处分，五年以内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 3.孙隽，男，汇生公司项目现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，对励润公司安全施工把关不严，施工前未及时通知监理单位进场监理，对事故发生负有责任。责成荆州开发区综合执法局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其行政处罚。 （三）建议追究党纪政纪责任人员。 李健宏，男，中共党员，荆州开发区住建局局长，对建设领域违法非法施工督促打击惩处不力，对事故发生负有重要领导责任。 朱琳，男，中共党员，荆州开发区住建局副局长，分管住建安全，履行辖区建设项目行业安全监管不到位，事发前未对事故单位进行过安全检查，对事故单位情况不清楚，对事故发生负有主要领导责任。 江峰，男，荆州开发区住建局副科长（牵头），负责建筑业安全管理工作，对辖区建设单位监管不到位，督促指导企业落实安全生产主体责任工作不到位，对事故单位情况不清楚，对事故发生负有主要领导责任。 邹卫，男，中共党员，荆州开发区鱼龙桥街道党工委委员、副主任，负责征地拆迁工作，履行属地安全监管责任不到位，对项目建设资质情况未掌握，对事故发生负有主要领导责任。 对于在事故调查过程中有关部门的公职人员党纪政纪处理处分，建议交由开发区纪工委提出。 五、事故责任单位处理建议 励润公司未落实安全生产管理职责，安全隐患排查治理走过场，未及时纠正现场违规作业，导致发生生产安全事故。责成荆州开发区综合执法局依照《安全生产法》的相关规定对励润公司予以行政处罚。 六、对相关政府部门追责建议 荆州开发区住建局未认真落实行业安全监管责任，对建筑工程领域安全生产工作重视不够，督促所属相关单位对所辖区域内的在建工程项目安全监管责任落实不到位，责成其向荆州开发区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。 荆州开发区鱼龙桥街道未认真落实属地安全监管责任，对辖区工程领域安全生产监管不到位，督促辖区企业履行安全生产责任不到位，责成其向荆州开发区管委会作出书面检查并抄报荆州市安委会办公室。 七、事故防范及整改措施 为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化建筑领域施工安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议： 1.汇生公司：要及时完善建筑施工手续，督促施工单位完善安全施工责任体系和制度。要加强对施工单位、监理单位的安全统一协调、管理。强化监理人员到岗履职，督促施工单位安全文明施工。 2.励润公司：要认真落实安全生产主体责任，对项目进行全面自查自改，切实加强施工现场安全管理，对施工作业人员特别是劳务人员按规定进行安全技术交底和岗前教育培训，要严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，严禁违章指挥、盲目施工。要加大对劳务单位的管控力度，现场配备足够的专职安全员、技术员，对各类施工作业加强监管，防止安全事故发生。
3.荆州开发区住建局：要严格落实安全生产监管责任。要加强对企业和施工现场的安全监管，配齐配足监管人员力量。进一步明确监管职责，加强对施工手续的审批，建立健全安全管理规章、制度体系，制定更加有针对性的防范事故的制度，提出更加严格的要求，坚决遏制事故发生。 4.荆州开发区鱼龙桥街道：要按照安全生产“三个必须”要求，严格落实属地责任，加大安全生产宣传，提升全民安全意识和素质。 5.荆州开发区管委会：要深刻吸取事故教训，深入查找辖区安全隐患和安全生产薄弱环节，督促部门、乡镇街道、企业履责，深入开展安全生产专项整治三年行动，严防类似事故发生。 市政府荆州开发区湖北汇生包装公司“1·14” 一般高处坠落事故调查报告调查组 2022年2月25日
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