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“噎膈”是中医四大难症之一，也是内科教材主要内容之一，建国后几版内科教材中噎膈辨证论治对临床指导意义甚微。噎膈最早记载在《内经》，《素问·阴阳别论》曾云“三阳结谓之膈”，是否有临床指导意义今人未有人论及。我首先对食管癌患者运气学深入分析，发现食管癌与三阳结密切相关。在分析历代医家三阳结谓之膈观点后，发现先贤有许多错漏、断章取义之处，重新提出“三阳结谓之膈”的自己观点，“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结，形成“膈证”，少阳相火，主枢，多火、多郁；阳明燥金，主合，多阴虚、多逆；太阳寒水，主开，多寒、多痰、多瘀。三邪互结，阻滞气机、日久化痰化瘀，痰火燥寒瘀郁是食管癌核心病机，其共同作用发为食管癌。 临床强调以胃镜结果辨病为主、症状辨证为辅。辨病是以胃镜报告进行三阳病辨证选用相应方药，辨证是在辨病基础上根据相关症状加减药物。 根据胃镜表现辨证，胃镜是中医望诊的延伸，相对于症状更早、更精准，可以将其纳入中医辨证的体系中，为我所用。早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。以斑块型最为多见，表面轻度隆起，粗糙不平，呈橘子皮样，触之易出血，多偏于少阳相火旺盛、气机不利；糜烂型充血的黏膜上出现轻度凹陷，呈大小不一、边缘不规则的点片状浅溃疡或糜烂，表面附着白苔，多为阴血不足、痰湿内阻，属于阳明燥金；乳 头型呈乳头样或小结节状隆起，基底部宽，表面有充血或糜烂，此类型最大的特点就是突出表面，表面多血，常见于气滞血瘀或者痰瘀互结。中、晚期食管癌临床中多见，形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。髓质型癌细胞在管壁内生长、浸润，可累及食管壁各层，或向腔外扩散，成片、成串排列，此类型没有明显的凹陷或者凸出，辨证为阳气不足；蕈伞型癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部，类似于早期的乳头型，多为外寒内热；溃疡型癌瘤表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，管壁可见明显凹陷，辨证多为气阴不足；缩窄型癌瘤呈环形生长，且多累及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，辨证多属气滞血瘀，临床当灵活处理。 治法方药：温阳散寒选用麻黄附子细辛汤；活血化瘀理气选用血府逐瘀汤；养阴清热选用引火汤；清热散结选用柴胡剂，脾虚用柴胡桂枝干姜汤，脾不虚用大柴胡汤；降逆化痰选用旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等，以引火汤、柴胡剂、血府逐瘀汤、旋覆代赭汤、麻黄附子细辛汤等基本方药根据胃镜报告调整以上方药用量。 同时采用舌下静脉刺血去瘀热、生津；胸肋关节针刺理气活血通络；廉泉、太溪补肾养阴生津；背俞穴刺络拔罐活血清热，可以迅速改善梗噎症状、抑制肿瘤生长。 同时还介绍食管癌 “食管气管瘘”独到治疗经验，首先控制炎症以通畅为妙，用旋覆代赭汤、连翘、金银花；促进溃疡愈合，选黄芪桂枝五物汤、当归补血汤+穿山甲、玄参，重用 炙黄芪100克；化痰降逆以抑制腺体分泌、止吐，选胆南星、清半夏、旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等。 我不仅对“三阳结谓之膈”提出新见解，也为食管癌临床辨病辨证论治提出客观指征，有很强临床指导意义。 |
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