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胃痛又称胃脘痛，是以胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证。多由忧思郁怒，肝木横逆犯胃，或饮食劳倦损伤脾胃之气所致。包括西医的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胃痉挛、胃神经官能症、胃癌，以及部分肝、胆、胰疾病见有胃脘部位疼痛者。聂惠民教授善用经方，对于胃痛属寒热错杂证者，用寒温并调法，以半夏泻心汤或柴胡桂枝干姜汤等加减化裁；对于少阳不和，胆热犯胃证者，用和解少阳法，以小柴胡汤加减治疗：对于痰热互结证者，用清热化痰法，采用小陷胸汤与小柴胡汤合方治之；对于脾胃阳虚、水气不化者，则采用温阳健脾法，以苓桂术甘汤加减治之。 1寒温并调法 ①隋某某，女，54岁，2005年6月10 日初诊。胃脘部胀满疼痛不舒十余年，近日加重。三个月前胃镜检查提示：胃大弯侧可见片状出血及炎性结节息肉样改变；胃窦粘膜红白相兼，花斑样改变，可见散在炎性结节。刻诊：胃脘部胀满疼痛不舒，便日一行不成形，面色无华，倦怠乏力，睡眠不佳，脉沉弦细，苔薄。证属寒热错杂痞，是寒热错杂于中焦，脾胃升降气机失常所致，用半夏泻心汤加减。处方：法半夏10 g，黄芩10 g，黄连3g，党参15g，干姜5g，柴胡10 g，藿苏梗各10 g，砂仁6g，香橼10 g，香附10 g，生苡仁30g，生芪15g，茯苓15g，炙鳖甲12g，7剂水煎服。2005年6月17日复诊：服上方后，胃胀减，便转和，继续以前法调理巩固。前后服药3个月余，半年随访，胃脘转和，消化力转佳，体重增加。胃镜复查：胃大弯及胃窦部炎性结节息肉样改变消失。 按）：本患证属脾胃不和，寒热错杂所致的心下痞，故用半夏泻心汤加减。《伤寒论》虽云半夏泻心汤之痞为“ 但满而不痛‘’，但聂师认为不要完全拘泥于原文，临床上有胃脘疼痛比较明显的，也有隐隐作痛的，轻重不一，并非绝对不痛。聂师善用此方，胃脘痛证见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦，皆可以本方为基本方，加减治之。本患方中，酌加柴胡、香橼、香附、藿苏梗理气止痛；砂仁、生苡仁、茯苓健脾化湿；生芪益气补中。另外针对胃大弯及胃窦粘膜炎性结节息肉样改变，聂师加炙鳖甲以软坚散结。经过半年多的治疗，胃脘转和，消化力转佳，体重增加，胃镜复查：胃大弯及胃窦部炎性结节息肉样改变消失，取得了非常满意的疗效。 ②杨某某，男，41岁，2005年7月22日初诊。胃脘胀满疼痛，患慢性乙型肝炎数年。刻诊：胃脘胀满疼痛，遇冷则甚，右胁不适，伴头晕、乏力，心烦，口苦、便稀日三四行，舌质暗红，苔淡黄略厚，脉沉弦。证属肝胆郁热，兼脾胃虚寒，治以清肝胆之热，温脾胃之寒，用柴胡桂枝干姜汤加减。法半夏10 g，黄芩10 g，黄连6g，党参20g，炙草6g，柴胡10 g，干姜6g，茯苓20g，炒白术15g，桂枝5g，砂仁6g，凤尾草12g，生芪15g，郁金10 g，14剂水煎服。 2005年8月12日二诊。服上方二周后，胃脘胀满减轻，便次减少。上方加藿苏梗各10 g，炙内金20g。21剂水煎服。 2005年9月23日三诊：胃脘已无胀满，乏力感减轻。上方去藿苏梗、郁金加天花粉10g，怀山药15g，继续调理巩固疗效。 按）：柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》147条，“ 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。‘’本是外感病误治，汗下两伤，津液受损，邪气内传，病入少阳，而致少阳不和兼气化失常之证，在临床上常用此方治疗寒热错杂的肝脾疾患。本患为慢性乙型肝炎，其临床表现既有头晕，心烦，口苦，右胁不适，舌质暗红，苔淡黄略厚，脉沉弦等肝胆郁热之证，又有胃脘胀满疼痛，遇冷则甚，乏力，便稀日三四行等脾胃虚寒之象，而本方属于寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用之颇为得当。方中酌加黄连寓半夏泻心汤于内；加生芪，茯苓，炒白术，砂仁增强健脾祛湿之力；郁金疏肝理气；凤尾草清热利湿，调理二月余，胃脘胀满除，乏力感减轻，患者自我感觉良好。 2和解少阳法 高某某，男，45岁，2005年5月24日初诊。胃脘胀满疼痛数年，有灼热感。其本人即为西医，服西药效果不佳，并厌其副作用，经人介绍求治于聂师。胃镜检查：胃窦粘膜片状红肿，花斑样，以红为主。HP(+)。诊断为霉菌性食管炎、萎缩性胃炎。刻诊：胃脘灼热疼痛，心中烦闷，纳呆，返酸，便和，苔薄，脉沉弦。证属少阳不和，胆热犯胃。治以和解少阳，清热和胃。用小柴胡汤加减。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10 g，党参15g，生芪15g，香附10g，郁金10 g，藿苏梗各10g，黄连10 g，连翘12g，生草6g，干姜4g，炒神曲15g，煅瓦楞30g。 2005年6月14日二诊。服上方三周后，胃脘灼热疼痛锐减，食欲转佳。上方去藿苏梗、干姜、元胡，生草易为炙草，生芪易为炙芪。2005年8月4日：经过近两个月的调理，胃脘转和，已无灼热疼痛感，纳佳，便和。 按）：小柴胡汤和解少阳枢机，能外解半表之邪，内清法里之热，能升清降浊，通调经腑，不仅硫泄肝胆，而且调理脾胃，故在临床上将其广泛用于消化系统的急慢性胃炎、肝炎、胆石症、胰腺炎等疾病，本例即是。96条小柴胡汤主症：“ 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕” ；101条又云：“ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 本患心中烦闷，纳呆，脉沉弦，符合小柴胡汤证，有是证用是方。方中在小柴胡汤基础上，加香附、郁金理气止痛；加生芪助党参健脾益气；煅瓦楞制酸；炒神曲健胃消食；针对胃窦粘膜片状红肿，花斑样，以红为主，且H P( +) ，聂师认为是内有热毒邪气，故加黄连、连翘、生草以清热解毒；干姜用量较小，意在制约大量苦寒药的败胃以保护胃气。另外，藿苏梗是聂师治疗胃脘痛常用的一对药。苏梗辛香温通，长于行气宽中，温中止痛，理气安胎；藿梗气味芳香，醒脾和胃，化湿止呕，行气止痛，二药伍用，相得益彰，理气宽中，消胀止痛的力量增强。调理两月余，胃镜未复查，但临床显效，胃脘转和，已无灼热疼痛感，纳佳，便和。 3清热化痰法 朱某某，男，56岁，2005年7月5日初诊。胃脘不适数十年，近年来胀满加重，今年在某西医院进行胃镜检查，其病理诊断为胃窦粘膜慢性活动性胃炎，腺体轻度萎缩，淋巴组织增生，HP(+)。患者素有十二指肠溃疡，食道炎。刻诊：胃脘胀满疼痛，有灼热感，时有嗳气，口中粘腻不适，纳谷尚可，便日一行，脉沉滑略数，舌质略红，苔淡黄。证属痰热互结，治宜清热化痰，用小陷胸汤与小柴胡汤合方加减。处方：瓜蒌皮12g，法半夏10g，黄连5g，党参15g，生芪15g，柴胡10g，黄芩10g，生甘草6g，郁金10g，香附10g，藿苏梗各10g，旋覆花10g，乌贼骨12g，浙贝10g，7剂水煎服。 2005年7月12日复诊：服上方后，胃脘转和，灼热不显，自觉口中仍有粘腻感。上方去旋覆花、香附，加茯苓12g、佩兰10g，继服10剂。 2005年7月22日三诊：服上方后，胃脘转和，灼热感消失，暖气止，口中舒适，舌苔渐退，脉沉略滑。上方去佩兰，加枸杞15g、泽泻15g，继服14剂。 按）：在《伤寒论》中，本方用于痰热互结所致“ 正在心下，按之则痛，脉浮滑"的小结胸病。临床上，凡属痰热互结于中上焦的病症，皆用本方加减治之。本患者胃脘胀满疼痛，口中粘腻不适，脉沉滑略数，舌质略红，苔淡黄为痰热互结之征，前面已述小柴胡汤不仅疏泄肝胆，而且调理脾胃，小柴胡汤可助小陷胸汤清热化痰之力。方中另外酌加郁金、香附、藿苏梗理气止痛，因为患者嗳气，故加旋覆花降气止呃；生芪益气；乌贼骨、浙贝制酸止痛。 4温阳健脾法 牛某，女，51岁，1986年初诊。患者胃病数年，胃脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔自而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15g、桂枝10 g、炒白术10 g、炙甘草6g、炒苡仁12g、党参10 g、砂仁6g，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消食，诸证皆除，二年未复发。 按）：本患者“ 胃脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷"，与苓桂术甘汤证“ 心下逆满，气上冲胸"相同；“ 口干不欲饮，稍饮则停于胃中，小便短少，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力"，为中焦脾虚水停之脉证，故用苓桂术甘汤温阳健脾，平冲和胃，酌加党参、炒苡仁、砂仁增强健脾去湿之力，用药与证情丝丝相扣，故效如桴鼓。
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