原创 王福栋 丁香园肿瘤时间 2022-08-05 20:20 发表于浙江 收录于合集#肿瘤检测22个 肿瘤免疫治疗是恶性肿瘤治疗领域的重大突破。目前，免疫检查点抑制剂（ICIs）已经获批临床应用的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌、膀胱癌、头颈鳞癌、霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌等。然而，由于 ICIs 的作用机制不同，与既往的治疗手段（化疗放疗、靶向治疗等）相比，肿瘤的治疗反应模式多样，除了出现延迟应答、假性进展、超进展等现象，还可能出现免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs）。尽管新版的实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors， RECIST），如免疫相关疗效评价标准（immune-related response criteria, irRC）、免疫相关实体瘤的疗效评价标准（immune-related RECIST, irRECIST）、实体肿瘤免疫疗效评价标准（immune response evaluation criteria in solid tumors, iRECIST）等应用于肿瘤免疫治疗，以避免误判假性进展等特殊治疗反应模式，但是国内外最新研究均表明，基于上述传统影像技术的实体瘤疗效评价标准存在评价盲区，无法及时判断超进展患者，具有一定的局限性。18F-FDG PET/CT 可以帮助鉴别由存活肿瘤细胞组成的肿瘤残存和炎症细胞、坏死组织和（或）纤维组织等组成的残余肿块。与 RECIST 标准相比，在临床试验（包括 ICIs 相关临床试验）中使用 PET/CT 相关评价标准，尤其对于评价为疾病稳定（stable disease，SD）的患者，可以更好地预测药物的治疗反应和预后。那么，在肿瘤免疫治疗时代，PET/CT 能够为我们做些什么？我们应该如何解读PET/CT 在免疫治疗应用中的结果？ 研究显示，PET/CT 较常规影像学检查可以更加敏感地检出包括结肠炎、肝炎、胰腺炎、垂体炎、甲状腺炎、肺炎、关节炎、类结节病样淋巴结炎和软组织炎症（包括肌炎、筋膜炎等）等 IrAEs。除了发现相应形态学改变（包括肠壁水肿，肝脏、胰腺、垂体、甲状腺、淋巴结肿大、以间质性改变为主的肺炎性改变等）外，炎症反应导致的葡萄糖高代谢还可以帮助精准定位 irAEs 的发生部位。然而，上述表现均为非特异性改变，PET/CT 无法鉴别病变是否与 ICIs 治疗相关。因此，需要临床医师仔细对比治疗前后 PET/CT 形态学和代谢参数的改变，并结合相应临床表现以及实验室数据综合判断。临床实际应用中，irRC、irRECIST 和 iRECIST 等免疫相关实体瘤疗效评价标准建议的时间窗（4 周）不足以评判假性进展，单纯解剖影像无法识别假性进展。
目前已知，肿瘤假性进展多由于免疫炎症细胞浸润导致肿瘤增大。由于炎症反应，假性进展也可以引起葡萄糖代谢旺盛，引起 18F-FDG 高摄取，目前临床上仍无有效的生化或特异性显像剂可以帮助区分真性进展和假性进展。有研究提示，应用 18F-FDG PET/CT 多种代谢参数有助于鉴别肿瘤假性进展和真性进展。但是临床数据相对较少，需要更多的临床病例及参数进一步证实。
目前，肿瘤超进展发生的分子机制尚不明确，关于相关的基因标志物的数据很少。目前仅有研究显示，MDM2 或 MDM4 扩增和表皮生长因子受体（endothelial growth factor receptor， EGFR）突变可能是潜在的预测超进展发生的分子标志物。尽管 PET/CT 无法预测超进展，但可以早期观察到原发肿瘤的代谢改变，可以比常规影像学检查更早、更敏感地监测到肿瘤对 ICIs 的治疗反应；且可较常规影像学检查更加敏感地检出远处转移，对临床早期识别具有一定的提示意义。与 18F-FDG 和其他小分子 PET 示踪剂相比，抗体显像剂提供更好的特异性和鉴别能力。由于免疫 PET 显像（immunoPET）结合抗体的高特异性和结合亲和力以及 PET 显像的高灵敏度和定量分析优势，近年来得到很好的临床应用探索。基于抗体的分子影像探针不仅可以无创可视化肿瘤抗原的异质性表达，还可以动态评估抗体在体内的药代动力学及单抗治疗疗效。有机结合了单抗高特异性和 PET 显像高灵敏度的 immunoPET 在优化临床肿瘤诊治中的作用日渐显著，有利于无创筛选适合单抗治疗的患者、准确评估单抗治疗疗效。（1）ICIs 治疗前肿瘤生物学特征的预判和临床分期；对于 ICIs 治疗，建议至少行 2 次 PET/CT 扫描：治疗前的基线扫描除了获得肿瘤基线代谢信息外，还可以帮助判读 irAEs；推荐 ICIs 治疗 2-3 个周期后，行第二次扫描评价治疗反应，具体时间应取决于所使用的治疗方案。PET/CT 检查无绝对禁忌证。如患者怀孕（疑似或确诊），应权衡检查对患者临床决策的利弊；哺乳期妇女注射 18F-FDG 后停止母乳喂养 12 h 以上；尽量避开月经期。PET/CT 在肿瘤 ICIs 治疗的临床应用中，需重点遵循以下几点：（1）建议至少行 2 次 PET/CT 扫描，且在同一中心使用同一台设备检查，同一患者各次注射 18F-FDG 量的差异＜20%；（2）基线 PET/CT 成像在免疫治疗开始前 2 周内进行，首次随访扫描应在治疗开始后 4-12 周（治疗 2-3 个周期，具体根据临床药物类型决定）；（3）影像学首次随访评价为 PD，需要在 4-8 周内进行第 2 次随访 PET/CT，以确认疾病进展；（4）推荐使用临床表现与影像学检查结果综合判读肿瘤假性进展。
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