自身免疫性肝炎

概述

• 是一种免疫介导且无明确病因的炎症性肝病

• 好发于青春期前后及中年女性

• 多采取免疫抑制治疗，终末期需考虑肝移植术

简介

自身免疫性肝炎是一种由于免疫系统出现异常，攻击自身健康肝脏细胞而引起的慢性进行性肝脏炎症。本病发展缓慢，早期有肝区压痛，中晚期有脾大、蜘蛛痣，活动期时表现为持续发热、乏力、腹胀等。另外，由于起病过缓，大部分患者不能察觉早期病情，故容易错过早期的诊断及治疗，进展为肝硬化甚至肝衰竭。临床上一般采取免疫抑制治疗方法，可以延缓疾病进展，但危重患者需考虑肝移植手术［1］。

症状表现

自身免疫性肝炎的典型症状为肝区压痛、脾大、蜘蛛痣、乏力、腹胀等。

诊断依据

通过详细了解患者的病史、症状之外，还需结合体格检查、实验室检查（包括肝功能、免疫学、病理学检查）、影像学检查（如腹部B超）等方式来诊断自身免疫性肝炎。

疾病类型

根据血清自身抗体，可主要分为：

• I型自身免疫性肝炎

• II型自身免疫性肝炎

是否具有传染性？

无

是否常见？

本病常见。本病具有全球分布的特点，但不同种族及地区的人群发病率存在显著差异，其中，北欧为17／10万，美国阿拉斯加州高达42.9／10万，亚洲为4～24.5／10万，约占所有慢性肝炎的20％。另外，本病好发于女性，男女患者比例为1：4，且发病年龄呈双峰状，青春期前后（15岁左右）及中年时期（40岁左右）易患病［2，3］［4］。

是否可以治愈？

很难治愈。大多数患者能够通过免疫抑制治疗（即使用免疫抑制剂）缓解症状、减轻肝脏损伤，对于缓解期或者发展为非活动性肝硬化等轻度炎症的患者，可暂不进行免疫抑制治疗，以长期随访为主，若患者出现明显的肝炎症状，再启动免疫抑制治疗。而对于终末期患者，免疫抑制治疗效果不佳，肝移植术是最有效的治疗方式。

是否遗传？

是。自身免疫性肝炎属于多基因遗传病，目前发现，人类白细胞抗原（HLA）是此疾病最主要的遗传风险因子［2，5］。

是否医保范围？

是

病因

为什么会得自身免疫性肝炎？

免疫系统发生异常时，可能攻击自身健康的肝脏细胞，从而引起炎症反应，发生自身免疫性肝炎。遗传、感染、环境、药物及生物制剂、自身免疫调节机制异常等因素可能共同诱导T细胞（指T淋巴细胞，在人体内发挥着免疫的作用）介导的对肝抗原的攻击：

• 遗传因素：约40％的患者具有自身免疫性肝炎家族史，且伴发其他自身免疫性疾病的概率较高，这提示遗传因素在自身免疫性肝炎的发病机制中发挥着非常重要的作用。现在普遍认为，多个基因共同参与此疾病的发生，人类白细胞抗原（HLA）是主要的遗传易感因素［2］。

• 感染因素：病毒、细菌、寄生虫等感染人体后，可导致自身免疫系统发生变化，诱导自身抗体生成，不能识别自身健康的肝细胞并对其展开攻击，从而引起肝脏炎症。

• 环境因素：与遗传因素具有协同作用，例如长期处于沙土、岩石、土壤等含二氧化硅物质的环境下，可导致免疫系统无法抑制有害的自身免疫反应，导致自身免疫性肝炎的发生。

• 药物及生物制剂：如呋喃妥因、米诺环素、英夫利昔单抗等药物，可能对人体的免疫系统造成损伤，引发自身免疫性肝炎［6］。

• 自身免疫调节机制异常：CD4+CD25+调节性T淋巴细胞（Treg）对于抑制自身免疫性疾病的发生具有重要的作用，当Treg细胞数目减少、功能出现缺陷时，可能引起自身免疫性肝炎的发生［4］。

哪些因素可能会诱发自身免疫性肝炎？

• 肝移植术后：肝移植后复发或新发自身免疫性肝炎的发病机制尚不清楚，可能与钙调神经磷酸酶抑制剂降低白细胞介素－2（IL－2）、谷胱甘肽－s－转移酶T1供体／受体错配等因素有关［4］。

• 性别：自身免疫性肝炎具有较大的性别差异，女性患者远多于男性，可能与性激素有关。当女性体内两条X染色体的其中一条出现缺陷、被灭活时，易引起自身免疫反应。

• 年龄：发生年龄差异的机制目前尚不明确，可能与性激素分泌的峰值有关。青春期前后及中年时期，人体激素水平变化大，易发生自身免疫性肝炎。

• 酒精：酒精代谢产物（乙醛、乙醇脱氢酶及丙二醛）可结合于非同源基因和同源基因的蛋白质上，对未修饰的蛋白质部分引发大量的免疫反应，从而导致自身免疫性肝炎的发生。

• 肠道微生物：共生细菌减少时可导致肠道致病性和免疫原性微生物种群增多，促使巨噬细胞产生炎症细胞因子。另外，肠道菌群失调可导致肠道内毒素转移至肠道外，并通过门静脉到达肝脏，引起炎症。

哪些人容易得自身免疫性肝炎？

• 有自身免疫性肝炎家族史者：由于本病具有遗传易感性，故有自身免疫性肝炎家族史的人群易患病。

• 青春期前后及中年女性：由于性激素的影响，自身免疫性肝炎好发于青春期前后及中年女性。

• 自身免疫系统异常者：自身免疫系统发生异常时，可能对自身的健康肝细胞造成攻击，易发生自身免疫性肝炎。

• 嗜酒者：经常喝酒的人容易出现免疫系统异常，进而可引起自身免疫性肝炎。

症状

哪些感觉可提示早期自身免疫性肝炎？

自身免疫性肝炎的早期症状因人而异，大部分患者表现为肝区压痛、脾大、蜘蛛痣等；部分患者无明显症状，仅在体检时显示转氨酶升高。

怎么知道自己患有自身免疫性肝炎？

自身免疫性肝炎发展至活动期时，患者可能会出现持续发热、乏力、腹胀、食欲下降、瘙痒、黄疸（表现为巩膜、皮肤、黏膜、体液的黄染）、关节疼痛、红斑等，还有患者由于食管胃底静脉曲张破裂出血而出现呕血、黑便等。

其他症状

部分自身免疫性肝炎患者还可能出现腹痛腹泻、恶心呕吐等症状。

可能引起其他并发症吗？

• 类风湿性关节炎：由自身免疫系统异常引起，常表现为关节疼痛、肿胀，以及关节活动受限等。

• 甲状腺炎：自身免疫系统攻击甲状腺正常细胞，导致甲状腺滤泡遭受破坏，引起甲状腺炎。此疾病主要表现为甲状腺疼痛、肿胀，发热、乏力、多汗等。

• 炎症性肠病：由免疫系统攻击消化道正常细胞引起，常表现为腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。

• 肝性脑病：自身免疫性肝炎若长期未得到控制，可累及大脑，引起肝性脑病，表现为扑翼样震颤（即当患者平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动）、倦怠、认知障碍、甚至昏迷。

就医

建议就诊科室

• 优先考虑去消化内科。

• 若专科医院设有肝病科，则优先去肝病科就诊。

什么情况需要及时就医？

• 出现肝区压痛、脾大、蜘蛛痣或者不明原因的转氨酶升高时，则需在医生的指导下进一步检查。

• 出现持续发热、乏力、腹胀、瘙痒、黄疸等症状时需及时就医。

• 出现呕血、黑便、意识不清等症状时需立即就医。

需要做什么检查确诊？

１．体格检查：通过视诊，观察患者有无蜘蛛痣、黄疸、红斑等；通过触诊和叩诊，判断患者有无肝区压痛、脾大、腹胀、关节疼痛、甲状腺疼痛肿胀、扑翼样震颤等状况，以初步了解患者病情发展程度。

２．实验室检查

（１）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰基转肽酶（GGT）呈轻至中度升高，提示存在肝炎。

（２）免疫学：免疫球蛋白－G和／或γ－球蛋白升高，并存在抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗体／抗肝胰抗体（抗－LP）、抗－肌动蛋白抗体（抗－actin）、抗肝肾微粒体抗体（抗－LKM1）、抗原抗体（抗－LC1）等自身抗体，可确定肝炎的存在。

（３）病理学检查：显示界面型肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环以及淋巴细胞对肝细胞的穿透现象，即提示为自身免疫性肝炎。病情严重时，还可显示桥接坏死、多小叶坏死或者融合性坏死，无脂肪变性和肉芽肿。

３．影像学检查

腹部CT：若自身免疫性肝炎发展为肝硬化，可显示肝内回声分布不均匀且有所增粗，呈结节状、波纹状、锯齿状改变，还伴有门静脉内径增宽和肝缘变钝的现象。

治疗

自身免疫性肝炎通常起病缓慢，早期不易被发觉，一旦确诊，一般使用免疫抑制剂来缓解免疫系统对于肝脏的损害；若免疫抑制效果不佳或者患者病情危急，则通过肝移植术来挽救患者的性命。

治疗目标

持续缓解肝区压痛、脾大、乏力、腹胀、黄疸等临床症状；恢复肝组织结构；防止发生肝纤维化和肝衰竭；延长患者的生存期并提高患者的生存质量。

药物治疗

• 泼尼松联合硫唑嘌呤：优先推荐此方案，联合用药可减少泼尼松的剂量及其不良反应。特别适用于绝经后妇女、骨质疏松症患者、肥胖者、高血压或脆性糖尿病患者、痤疮患者、情绪不稳定者，可有效缓解患者症状，使肝功能等得到改善，但需要长期维持治疗，才能保证疗效。硫唑嘌呤可能引起血细胞减少等。

• 大剂量泼尼松：适用于伴有血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、恶性肿瘤或者妊娠的患者，已有肝硬化表现的患者也可选择此方案，但应酌情减少剂量。大量长期使用泼尼松可能引起痤疮、满月脸（表现为面部圆润、水肿，形似满月）、骨质疏松等不良反应，患者应注意定期监测骨密度。

• 替代药物：对于无肝硬化的患者，可以将泼尼松替代为布地奈德，偶见咽喉部不适等不良反应；对于伴有胆汁淤积、自身免疫性肝炎－原发性胆汁性肝硬化等疾病的患者，可以在泼尼松＋硫唑嘌呤的基础上，加用熊去氧胆酸，用于促进胆汁排泄，可见腹泻、胃痛等不良反应；若上述药物的使用效果不佳，可选择环孢素、他克莫司来治疗，环孢素可能引起厌食、恶心呕吐等，他克莫司偶见心悸、心包积液等。

手术治疗

肝移植术

• 适应症：终末期肝病经内科治疗疗效不佳者；急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗1周后病情无明显改善甚至恶化者［7］。

• 禁忌症：伴有真菌、细菌、病毒感染，且未控制住的患者；伴有严重心、肺或者脑、肾等重要脏器器质性病变的患者；艾滋病患者；伴有难以控制的精神疾病者；吸毒或者酗酒者。

• 术后并发症：如术后出血、胆漏、胆管缺血性改变、术后排异反应等发生率较高，可能影响患者的长期生存率，还可导致移植肝脏失败。

治疗周期

确诊后需长期持续性治疗。其中，免疫抑制治疗一般需维持3年以上，即使症状缓解后也需至少维持2年。肝移植术后仍需继续免疫抑制治疗。

治疗后效果如何？

经过及时有效的治疗之后，患者肝区压痛、乏力、瘙痒、黄疸等不适症状可得到显著改善，多数患者可得到生物化学缓解（即转氨酶、免疫球蛋白G、γ－球蛋白等水平恢复正常，肝脏组织得到缓解），10年整体生存率为80％～93％，其中，行肝移植术的患者1年生存率为88％，5年生存率为80％。若治疗不规范或者不及时，易导致肝脏受损严重，引起类风湿性关节炎、甲状腺炎等并发症，还可能发展为肝硬化甚至肝癌［1］［7］。

是否需要复诊？多长时间复诊？

需要复诊。对于无疾病活动、处于缓解期或者发展为非活动性肝硬化等轻度炎症患者，需保持2～4个月一次的复诊频率；对于进行免疫抑制治疗的患者，需4～6周复诊一次，以便及时调整方案；对于行肝移植术的患者，出院后2周之内需进行复诊，若无特殊情况，保持4～6周复诊一次的频率。

日常

平时应如何监测病情？

• 注意观察肝区压痛、乏力等不适症状的发展程度，同时每日测量血压、体温、心率等，以便初步了解病情的发展情况。

• 注意是否发生痤疮、满月脸、骨痛等药物不良反应，若较为严重，需及时就医以调整用药方案。

• 手术患者术后需实时监测生命体征、血流动力学的变化，还需密切注意是否发生出血等并发症，若有，及时告知医生。

平常饮食应该注意什么？

• 保证高能量的摄入，以大米、小麦等谷类食物为主，以满足机体的需求。

• 保证优质蛋白质的摄入，如鱼类、瘦肉、大豆、牛奶等，可以促进身体的恢复。

• 适量摄入脂肪，少用动物油，多用植物油炒菜，以减少肝脏负担。

• 及时补充矿物质，如蚕豆、黑豆、豌豆、红枣、桂圆等，以防止电解质失调。

• 全面补充维生素，如冬瓜、丝瓜、黄瓜、茄子等，以防维生素缺乏。

• 尽量不要摄入酒类、含酒精的饮料，胡椒、芥末等辛辣食物，油条、炸鸡等煎炸食物，韭菜、竹笋、芹菜等粗纤维食物，以防对肝脏造成刺激，加重肝脏的代谢负担。

除此之外，还需要注意哪些方面？

• 严格遵医嘱用药，不随意减药或停药，若发现异常状况需及时就医。

• 保持劳逸结合，尽量不要从事搬运重物等重体力劳动。

• 瘙痒患者需勤换床单和被套，保持皮肤的卫生。

• 居室需定期开窗通风，且保持干净与安静。

• 保持良好的个人卫生，以防发生感染。

• 遵从医嘱定期复诊，以便及时发现异常情况。

• 保持良好的心态，多与家人或朋友沟通。

预防

普通人怎么预防自身免疫性肝炎？

自身免疫性肝炎无有效的预防措施。普通人能做的主要有以下几个方面：

对于正常人：需戒烟戒酒；保持膳食营养；勿擅自服用呋喃妥因、他汀类等可能引起自身免疫性肝炎的药物或者一些作用不明的保健品和中药；养成良好的卫生习惯；保持积极乐观的心态等。

对于有自身免疫性肝炎家族史者：需定期至医院检查肝功能等指标，必要时做腹部CT，以便及时发现病情、采取治疗措施。

对于青春期前后及中年女性、自身免疫系统异常者：需定期体检，密切关注有无肝区压痛等相关症状，若发现异常，及时就诊。

参考文献：

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学(第9版)[M].北京:人民卫生出版社,2018,395-396.

[2]魏怡然,马雄,唐茹琦.自身免疫性肝炎遗传学研究进展[J].上海交通大学学报(医学版),2017,37(9):1287-1290.

[3]孙静静,孙大林,胡振斌.自身免疫性肝炎的诊断及治疗进展[J].实用中西医结合临床,2016,16(2):87-89.

[4]曹亦楠,周桂琴,王宪波,等.自身免疫性肝炎发病机制的研究现状[J].临床肝胆病杂志,2019,35(10):2335-2338.

[5]Wang Q,Yang F, Miao Q, et al. The clinical phenotypes of autoimmune hepatitis: a comprehensive review[J]. J Autoimmun, 2016, 66: 98-107.

[6]崔娜娜,王绮夏,马雄.《 2019年美国肝病学会实践指引和指南: 成人和儿童自身免疫性肝炎的诊断与治疗》摘译[J].临床肝胆病杂志,2020,36(4):758-763.

[7]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)[J].中华肝脏病杂志,2016,24(1):23-35.