医美术后色素沉着的成因与预防

Weinject 2022-07-28 14:38 发表于河南

血管性激光术后PIH的成因及风险因素

概述

血管性激光（Vascular Lasers）指以血红蛋白为色基，用于治疗血管性皮损的激光设备[1]。血管性激光的作用原理是扩展的选择性光热作用理论。即色基是血管内的血红蛋白，而靶组织是血管内皮细胞，需要较长的脉宽使激光的能量有足够的时间从血管内释放到血管内皮中去[2]。

扩展的选择性光热作用理论

图源：Google

目前临床上应用的血管性激光主要包括脉冲染料激光（PDL，585nm或595nm），KTP激光（532 nm）以及长脉宽1064 nm Nd:YAG激光。

血管性激光的波长及色基的吸收曲线

图源：baidu

尽管血管性激光的靶组织是真皮内的血管，激光主要被血红蛋白吸收。然而，从色基的吸收曲线可以看出，PDL激光波长较短，组织穿透深度较浅，也可被表皮的黑色素吸收。因此，当参数设置偏激进时，有形成PIH的风险。

血管性激光术后PIH的风险因素包括：深肤色（Ⅳ型及以上）、能量过高、波长/脉宽/光斑等选择不当、术中冷却不足、术后未做好冷敷及护理、术后起水疱处理不当等。

对于PDL激光来说，585nm处于血红蛋白的吸收峰，作用最强，常常导致血管破裂形成紫癜。且585 nm激光被表皮黑色素吸收多。故585 nm激光治疗血管性病变较易形成PIH。

595 nm PDL激光被血红蛋白吸收较585 nm少，且采用了DCD动态冷却系统，形成PIH的概率大大降低。对于深肤色者，可选择长脉宽1064 nm Nd:YAG激光，安全性高，不易形成紫癜和PIH。

血管性激光理想的终点反应：血管颜色加深、血管清除（表现为发白）、少量瘀点或轻微紫癜。采用激进的参数设置时，会出现不理想的终点反应：明显紫癜、水疱形成。

血管性激光术后PIH的预防

1. 常规进行光斑测试，根据终点反应选择合适的治疗参数（建议选择亚紫癜剂量）。

2. 肤色深者选择低能量、较长的脉冲持续时间以及长波长（1064 nm）。

3. 使用强脉冲光封闭扩张的血管时，应使用遮光板。

4. 深肤色者，可提前一个月外擦氢醌或美白剂。 

5. 治疗区域有文身者，应盖住文身部位（否则可导致严重烫伤）。

做好术中冷却及术后冷却。

血管性激光的术后护理

1. 做好冷敷，冷敷方法为用包裹的冰袋每小时冰敷15分钟。反应重者最多可敷4个小时（间隔45分钟）。（注意预防冻伤）

2. 可即刻外擦弱效至强效激素药膏，并根据术后反应程度外擦数日至症状消退。

3. 如皮肤反应重，有渗出、结痂或水泡形成。需创造湿性愈合环境：外用水凝胶敷料、凡士林、美宝（个人经验）。

4. 必要时可外擦抗生素药膏预防感染。

5. 水疱大，可用注射器针头挑破引流。注意保留疱壁。

五、强脉冲光术后PIH的成因及风险因素

概述

强脉冲光（IPL）是一种以脉冲方式发射的强光，属于非激光光源，有多色性、非相干性和非平行性[3]。波长范围一般为400 ~1200 nm。由于IPL不是单一波长的激光，而是某一波长范围的宽谱光，其临床应用常常可以取得多种功效，但同时也增加了出现不良反应的风险。

强脉冲光的波长范围与作用

来源：baidu

强脉冲光的特点：可调参数多，增加了操作难度（波长、能量、脉宽、脉延、子脉冲数、冷却）。初学者建议采用保守参数：长波长、低能量、长脉宽、长脉延、3脉冲、强冷却、单遍数[4]。

强脉冲光导致PIH的主要原因包括：

1. 未根据肤色（皮肤光反应分型）设置合适的治疗参数，激进的参数导致与光斑形状一致的色素沉着。

2. 未评估患者皮肤状态及皮肤的耐受性，导致在应用常规能量参数时出现皮肤反应过重并进而导致PIH。

3. 未评估是否有潜在的黄褐斑或明显的肤色暗沉（尤其是颧部），导致色沉或反黑。

4. IPL脱毛能量偏高、肤色深或脱胡须，导致皮肤灼伤。

5. 封血管能量偏高，未使用遮光板，导致皮肤灼伤。

强脉冲光术后反应过重（结痂，能量过高）

图源：DOI：10.1016/j.mla.2007.11.008

强脉冲光术后PIH

来源：个人收集

深肤色人群可导致色素减退

图源：DOI：10.1016/j.mla.2007.11.008

强脉冲光术后PIH的预防

1. 高风险（深肤色、皮肤屏障受损、敏感肌、暴晒史）人群采用保守参数（见上文）。

2. 常规进行光斑测试。

3. 术前术后做好防晒。

4. 通过肉眼观察、皮肤图像分析仪等观察治疗区域是否存在潜在黄褐斑或明显的肤色暗沉。

5. 如出现重度红斑、肿胀等反应过重表现，即刻外擦激素药膏，并可视情况外擦7-10天。 

色素性皮损颜色与肤色接近者，可提前外擦氢醌乳膏1个月。

强脉冲光的术后护理

1. 术后常规冷敷，如术后反应重，可加强冷敷，但需避免冻伤。

2. 术后做好保湿，避免结痂。如形成结痂，应延缓结痂脱落。

3. 严格防晒，以戴帽子、打伞、戴防晒口罩等硬防晒方式为主。

4. 如出现灼伤、起水泡，参照血管性激光术后护理方式，创造湿性愈合环境。

#小结

1. 术中冷却、选择合适波长的激光设备以及根据终点反应设置激光参数是预防血管性激光导致PIH的最重要措施。

2. 强脉冲光可调参数多，初学者建议采用保守参数：长波长、低能量、长脉宽、长脉延、3脉冲、强冷却、单遍数。

3. 进行操作前，对患者形成PIH的风险充分评估非常重要，主要包括：深肤色、皮肤屏障受损、敏感肌、暴晒史。

4. 注意观察治疗区域是否有潜在的黄褐斑或明显的肤色暗沉。

5. 血管性激光或IPL术后有皮肤损伤、烫伤时，应按照有创激光术后创面护理原则进行护理，包括创造湿性愈合环境、预防感染和防晒。

6. 血管性激光或IPL术后反应重时可加强冷敷，并立即外擦激素药膏。必要时，激素药膏可连续涂抹3-7天。

参考文献

[1]丛林主译. 皮肤美容激光实用入门[M].河南：河南科学技术出版社，2022.05.

[2] 周展超主编. 皮肤美容激光与光子治疗[M]. 北京：人民卫生出版社, 2009.09.

[3] 中国医师协会皮肤科医师分会皮肤激光与理疗亚专业委员会.强脉冲光临床应用专家共识(2017)[J]. 中华皮肤科杂志, 2017, 50(10):701-705.

[4] Stangl, S., Hadshiew, I., & Kimmig, W. (2008). Side effects and complications using intense pulsed light (IPL) sources. Medical laser application, 23(1), 15-20.