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2022.8.3 百日筑基第十五天 [病案]口疮 现病史:患者女，45岁，平素纳少，体瘦，精神欠佳，不耐劳作，大便溏泻;最近三个月反复出现口舌生疮，影响进食;伴见心烦、口干、 不喜多饮。 舌脉:舌质偏淡，疮面稍红，舌苔薄白;脉细缓。 注：这个疮面长在舌头上，看起来比舌头红一点。 从脏腑辨证的角度考虑，如何辨证? 外感之热？⇨病程长，反复发作，非外感发热。 实火？⇨舌不红，便不干，脉不盛，非实火。 湿热？⇨舌不红，苔不腻，非湿热。 阴虚？⇨无舌红少苔，脉不细数，非阴虚。 那么：纳少体瘦、精神欠佳、不耐劳作、大便溏泻+ 口舌生疮心烦口干=脾胃气虚十火热之证⇨气虚阴火 怎么治呢 辨证:脾胃气虚，升清不足，阴火内生 陈皮9克 升麻3克 柴胡3克 炒鸡内金15克 黄连6克 炙甘草3克 上方服用三剂，口疮疼痛明显缓解，二诊在原方的基础上去清泻阴火的黄连，继续补中升清，治疗过程中如出现口疮发作，则再临时加用黄连。如此调治三个月左右，患者口疮很少发生，体质明显增强，纳食增加，精神好。 进一步思考：气虚为何生热? 补气药和清热药能并用么? 那么一提到阴火这里面问题就多了 什么是阴火? 阴火该怎么治疗? 自从李东垣之后，历代医家对于阴火可以说众说纷纭，莫衷一是。我们还是回到李东垣自身的文字里面来去探究什么是阴火。阴火是怎么产生的。阴火究竟该怎么治疗。 既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外....惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。——李东垣 《内外伤辨惑论》 从这一段文字里面我们隐约可以认识到，脾胃气虚，阳气升浮不足，可以引起阴火独旺。气虚之处即阴火之所，即有气虚的地方就可以有阴火。 是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也。乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热。——李东垣《内外伤辨惑论》 从上面这段话我们可能读到这么一个印象，阴火是怎么产生的呢，第一它不是外来的，也就是说它是内生的，内生的？怎么生的呢，阴火由气机闭塞而内生，并且表现为从里向上、向外，弥漫周身的状态。上一段我们有个印象是在脾胃气虚的基础上阳气升浮不足可以引起阴火独旺，气虚的地方就是阴火待的地方，而这儿我们又明白，阴火不是外来的，是内生的，是由气机闭塞引起来的。 ……相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。——李东垣《内外伤辨惑论》 既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。——李东垣 《内外伤辨惑论》 这段话不好理解，至今争论很多。争论的很重要的一个焦点就是李东垣在这把后学者给搞糊涂了，阴火究竟是心火还是相火。究竟是起于中焦还是起于上焦呢，还是起于下焦。不好理解。但是李东垣这段对阴火的论述确实是很重要的一段话，他这儿是在明确论述着阴火。既然我们直译不能理解出来，那么我们不妨从侧面来理解这段话。我们先从这里面找出几个关键词来。 关键词 脾胃:人体气机升浮降沉的枢纽和动力; 心:升降沉浮的“浮”;在这把心理解对应为升降浮沉的浮 这样理解，大家可能觉得有点牵强，没关系的，我们主要是为了便于理解这段话，或者想从这段话上探究李东垣为啥要写出来这么一段话出来。为啥他要说，心火者阴火也，为啥要说阴火是心火独盛，它实际上不一定指的是心肝脾肺肾中的出现在上焦的这个心火。这样理解过来的时候，心火者阴火也，只是说明（阴火？）火在五行中属火，不需要牵扯到上焦心。起于下焦，可以理解为源于气机的降沉，起于闭塞，不需要牵扯到肾。心是主浮的，主的是夏浮的令。心不主令可以理解为气机的升浮不足。我们可以这样琢磨一下，一琢磨就觉得好像理解起来尽管不是特别顺畅，但是好像能理解出个头绪来，就是初步可以理解出阴火的轮廓。 大致就是李东垣提出的“心火者，阴火也”“起于下焦”，不一定要理解为脏腑意义上的心或肾，可以理解为五行、气机升降方面的指代，如“心不主令”可理解为气机的升浮不足。 和前面几段文字联系起来就基本上可以通了。联系如下。 气虚之处就是阴火之所➡阴火因气机闭塞而内生的➡气机闭塞源于升浮不足 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。 |
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