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昨天咱们讲了发热机理与临床表现。中医上还一个说法，叫“甘温除大热”。这个说法出自李东垣的《脾胃论》，代表方剂是补中益气汤。 甘温除热理论见于《素问·至真要大论》:“劳者温之”、“损者益之”、“热因热用”和“诸寒之而热者，取之闭……,所谓求其属也。” 《灵枢·终始》:“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。” 甘温除热理论的临床实践，最早见于《金匮要略》使用小建中汤治疗虚劳烦热。 金元时代的李东垣，又创补中益气汤治疗饮食劳倦发热。至于甘温除热的机理和适应症，李东垣在《脾胃论》提出一个阴火学说。 李东垣认为内伤发热是由于“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。 心火者，阴火也，起于下焦……心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。” 他又说：“阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，而脉洪”,“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，劳者温之，损者温之，温能除大热。” 各位是不是根本看不懂？这说了些什么？不光你们看不懂，专家也搞不懂。 关于“甘温除热”的机理，这也是建国后中医学术上争议最激烈的课题之一，大家提出来了十余种不同的观点，莫衷一是。 对“甘温除热”理论的认识，归纳起来，比较有代表性的是这几种，其一，认为是中焦虚寒，虚阳外越而呈热象；其二，阳损及阴，阴虚生内热；其三脾胃气虚，生化乏力，血虚发热；第四种是升降失常，心火炽盛，火乘土位而发热。 还是听不懂啊，意见都统一不了，但谁也反驳不了谁，因为没有标准可言，大家比的是创造新词汇的能力。凭个人主观想象去指导临床的。 这样做不对。中医现在烂到这种程度，就是这帮掉书袋成天在故纸堆里翻来翻去，比谁排比句用的更好。 接下来谈一下甘温除热的热到底是何种原因引发的。 临床上导致发热的常见原因是感染，具体的病理机制咱们昨天讲过了。 而有些患者发热会持续很长时间，没有体温升高期、高温持续期、退烧期的的体征表现。病人往往是持续发烧，以稽留热和弛张热为主。 昨天咱们讲了，持续发烧会导致人体基础代谢率升高，使体内物质消耗加快，尤其是糖、脂肪、蛋白质分解增多，使机体处于能量代谢的负平衡。机体蛋白质分解特点是体力下降，疲乏无力。 也就是说持续发热是一个慢性消耗人体储能的过程。而长期发热会影响到患者的胃肠道功能，表现为食欲减退，消化吸收功能减弱，导致机体热量摄入不足。 一方面发热导致身体储能物质不断消耗，一方面能量补充又不够，最终会发生营养不良。此时全身脏腑功能都会下降，就表现出身体虚弱、面色苍白、呼吸短促、四肢乏力、头晕、动则汗出、语声低微这些中医上所谓的气虚证。 这里搞清楚一个问题，发热导致人体处于慢性消耗而出现气虚症候，并不是气虚导致发热。 长期的营养缺乏状态又会直接影响机体免疫细胞以及免疫蛋白的合成与代谢，患者的免疫系统功能持续减退，对引发发热的病源清除能力下降，使病情迁延反复。 这类发热到底是什么发热？可以称之为原因不明的持续发热。 感染是最常见的原因，尤其是腹腔和盆腔脏器脓肿以及结核病。脓肿是由于化脓性细菌感染导致炎症组织在发生坏死、溶解，形成脓腔，腔内的渗出物、坏死组织、脓细胞和细菌等共同组成脓液。 这类感染病灶部位比较深，脓肿不断刺激机体产生内源性致热源，导致体温升高。而脓肿被局限于局部，并不会刺激周围脏器产生痛感或者功能异常，只是表现出持续发热导致的慢性消耗性症状。 对于这类疾病，由于细菌已经被杀灭了，只是脓肿没有被吸收，所以用中医上苦寒清热药无效。用甘温药的目的是为了恢复肠道的吸收功能，改善人体的营养状态，恢复免疫系统功能，让免疫系统把这些坏死组织吸收掉，没有致热源了，体温就恢复正常。 第二类疾病主要是肿瘤。临床上很多不明原因的持续发热最后查出来都是肿瘤，而且发热是作为唯一症状出现。其中尤以淋巴瘤最为多见。 第三类是血管炎。凡是50岁以上，出现持续发热、疲乏无力、消瘦、贫血，都有足够理由怀疑是血管炎。这是一种以血管的炎症与坏死为病理改变的非感染性炎性疾病。 凡是不明原因的持续反复发热，往往提示有严重的器质性病变，一定要重视，及早去医院全面检查。如果是感染那倒好说，用甘温除热法是行得通的。怕的是肿瘤、血管炎、系统性红斑狼疮这些难治病。 |
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