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估算肾小球滤过率（eGFR）是临床实践、公卫卫生和研究的基础工具，是肾内科医师和肾脏病患者十分熟悉的指标。然而，在临床实践中，使用外源性过滤标记物来测量GFR是困难且昂贵的，因此内源性标志物（如肌酐）则常常被用于估算GFR。但是，患者具有个体差异，因此该如何选用eGFR公式或内源性标志物呢？ 2021年9月，《美国肾脏病学杂志（AJKD）》刊登了9月的2021核心课程，该课程详细介绍了如何根据患者情况选用eGFR公式和内源性标志物。 肾小球滤过率的测量 据报道，正常年轻人的肾小球滤过率（GFR）的范围约在100-125ml/min/1.73㎡之间。根据患者的血流动力学、交感神经、饮食、一天中的时间、运动、体型、是否怀孕和药物使用情况而各有差异。即使是同一个人，其GFR也会有所变化。 最理想测量GFR的方式是通过菊粉进行测量，但是由于菊粉溶液易变质、需要大量分析一起，因此菊粉测量法的应用并不广泛。而美国常使用含碘物质来进行GFR的测量，但是这些测量方法不适用于老年人、尿路异常人群或碘代谢异常人群。 总的来说，GFR的测量麻烦、经济与时间成本较高，临床实践中相对较少使用。多数情况下，医师通过患者内源性标志物，如肌酐和胱抑素C来进行GFR的估算，即eGFR。 估算肾小球滤过率的测量 目前，内源性标志物的水平都是由GFR和非GFR共同决定的（表1）。非GFR原因较难测量，因此只能估算。如果结合患者情况，认真筛选标志物与相关公式，则eGFR相对准确。 表1 估算肾小球滤过率的非GFR影响因素
备注：1.GFR为肾小球滤过率；2.eGFR为估算肾小球滤过率；3.AKI为急性肾损伤 最常见的内源性标志物为肌酐。肌酐酸由动物性蛋白（主要来源）或肌肉产生，由肾小球滤过的同时，肠道也能进行清除。肌酐的测量价格低廉，方法简单，使用广泛。在大多数情况下，肌酐eGFR的偏差较低，准确性较高。KDIGO推荐使用CKD-EPI公式作为肌酐eGFR的最佳公式。 然而，最近欧洲肾脏功能协会（EKFC）也发布了一个新的肌酐eGFR公式，但该公式仅用于白人个体，对中国临床工作帮助不大。 胱抑素C是另一种eGFR的标志物。现有数据表明，非GFR因素对其影响小于肌酐。胱抑素C的的非GFR影响因素如表1所示。 目前数据表明肌酐eGFR和胱抑素C eGFR在准确性方面相差不大，但如若两者合用，则更为精准。可以采用肌酐eGFR进行初步检测，若患者有明确非GFR影响因素，或医师对结果存疑，则建议采用胱抑素C进行eGFR检测，并进行2者合用。 病例实践
门诊接收到1位45岁女性，肌酐eGFR为68ml/min/1.73㎡，无GFR检测史。她主诉在过去2年内偏头痛症状加重，因此她开始服用非甾体抗炎药（NSAIDs）。全科医师对此感到担心，因此请您进行评估。 问题：对于此患者，您的下一步应对措施是如何？ A.由于患者有慢性肾脏病，因此不建议她服用NSAIDs； B.可以谨慎服用NSAIDs C.使用GFR检测，如菊粉测量法、99mTc-DTPA等 D.胱抑素C检测，并与肌酐合用得出eGFR 正确答案：D 解析：慢性肾脏病（CKD）被定义为持续时间≥3个月，eGFR＜60ml/min/1.73㎡或肾脏损害（如蛋白尿）。虽然患者eGFR低于正常值，但高于CKD的确诊值。此题最佳答案为D。患者胱抑素C检测的结果为eGFR77ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐eGFR为73 ml/min/1.73㎡。基于这些数据，医师确认患者无CKD，但由于eGFR低于正常人群，因此建议患者谨慎服用NSAIDs，并在3-6个月后随访，继续监测eGFR。 病例2 您正在参与一位56岁，患有D期心力衰竭、男性患者的会诊。患者是由缺血性心脏病引起的心力衰竭，但并无其他合并症。他已住院、卧床时间＞1个月。入院前，他的肌酐eGFR为50 ml/min/1.73㎡。他曾经发生过急性肾损伤（AKI），肌酐eGFR降至15 ml/min/1.73㎡，目前恢复至40 ml/min/1.73㎡，并维持了2周。备注：您所在医院的肾移植阈值为30 ml/min/1.73㎡。 问题：对于此患者，您的下一步应对措施是如何？ A.告诉同僚，病人不应该接受肾移植手术，因为患者的eGFR高于阈值 B.测量胱抑素C，计算胱抑素C eGFR C.做GFR检测 D.检测24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率 正确答案：D 解析：虽然胱抑素C的非GFR决定因素较少，但依然存在。数据显示，危重患者、肝移植受者在肌酐eGFR和胱抑素C eGFR的相对表现存在差异，单独使用eGFR或GFR可能不适用于复杂病史患者。 对于住院患者而言，与门诊患者相比，检测24h蛋白尿、尿素和肌酐清除率相对容易，且准确。此外，以上信息对肾移植评估十分重要，因此建议做以上检查。对于GFR检测而言，对于有能力的医院也是合适的。需注意的是，对于水肿患者，GFR测量值可能高于真实值。 病例3 患者为45岁男性，6个月前做过减肥手术。他有高血压、高尿酸血症和睡眠呼吸暂停综合征。他有吸烟史，但在减肥手术前2周戒掉了。 病历显示，术前2个月，患者体重138kg，身高183cm（6英尺），BMI 41.2kg/㎡、体表面积2.55㎡、肌酐eGFR为93 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR为65 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR为77ml/min/1.73㎡。 本次随访中，患者体重102kg，BMI 30.4kg/㎡，体表面积 2.24㎡，肌酐eGFR为119 ml/min/1.73㎡，胱抑素C eGFR为83 ml/min/1.73㎡，胱抑素C-肌酐 eGFR为99ml/min/1.73㎡。 问题：根据如上信息，如何评价手术对患者GFR的影响？ A.GFR得到了改善，因为所有eGFR都得到了改善 B.GFR得到了改善，因为肌酐eGFR得到了改善 C.GFR得到了改善，因为胱抑素C eGFR得到了改善 D.并不能下结论，需进行GFR检测 正确答案：D 极端的BMI、脂肪或肌肉质量会导致eGFR的准确性降低。这是由于胱抑素C和肌酐都是内源性产物，并且目前缺乏对极端人群的研究。有研究发现病态肥胖（BMI＞40kg/㎡）的患者，胱抑素C eGFR更低，这是因为胱抑素C与脂肪质量呈正比。因此，当身体成分突然改变，eGFR的改变可能不再精准，不能很好的反应患者的GFR情况。因此，答案为D。 另外，患者术前GFR检测结果为98 ml/min/1.73㎡，而术后检测结果为95 ml/min/1.73㎡。 参考文献： 1.InkerLA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice:Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis. 2021 Sep 10:S0272-6386(21)00707-1. |
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