麻杏石甘汤和越婢加半夏汤治喘的区别

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

本文质疑点：《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以治疗发热、口渴、汗出、咳喘、脉浮之证，而《金匮要略》中的越婢加半夏汤也可以治疗此证，二者在一个是麻黄石膏配伍杏仁，一个是麻黄石膏配半夏，究竟区别何在？

一、隐藏在条文中的不同点

      研究经方的区别，最首先考虑的就是搞清楚条文是怎么讲的。麻杏石甘汤条文以“发汗后”为首，提示是以外感热病为主导，而越婢加半夏汤条文冠以“咳而上气，此为肺胀”，肺胀是什么特征？相当于现代的肺气肿、COPD，通俗点讲就是肺里边气太多了，落实到症状上就是患者自觉胸部有膨满感、憋闷感、重压感，在客观体征上可以看到桶状胸，叩诊为过清音，这些是越婢加半夏汤针对的咳喘病，而麻杏石甘汤却治不了这个。

      除此之外，越婢加半夏汤条文中还有一个名词叫“目如脱状”，提示上气非常严重，眼睛咳喘得都凸出来了，胡希恕老师把这个症状看做是越婢加半夏汤的特异性方证，由此亦可以和麻杏石甘汤的咳喘区分。

二、比较半夏和杏仁的异同

      麻杏石甘汤和越婢加半夏汤都是以麻黄石膏甘草三味药为基础，其中差别最大的杏仁和半夏。仲景治疗咳喘，有两套麻黄组合拳，分别是麻黄配杏仁，比如麻黄汤、麻杏石甘汤；另一套是麻黄配半夏，比如越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤等。

      如果单从药性上来看，杏仁是润性药，应当适合干燥型的咳喘；半夏是燥性药，适用于湿润型的咳喘。小青龙汤证明显是水饮较多的湿润型咳嗽；射干麻黄汤更不用提了，都“喉中如水鸡声”了，说明水液也是偏多；越婢加半夏汤中的越婢汤本身就是治风水水肿的。这三个方都用的是燥性的半夏，而不是润性的杏仁。汤本求真亦指出：越婢加半夏汤用于咳喘，颜面呈现浮肿、目肿者。

      所以，可以尝试得出一个结论：咳喘病水液多者，用半夏配麻黄；水液少者，用杏仁配麻黄。

      但是杏仁一定用于干燥型的咳喘吗？不一定，比如第40条小青龙汤条文后说若喘者，去麻黄，加杏仁；还有《金匮要略》中苓甘五味姜辛夏汤方后说，若其人形肿者，加杏仁。这反而还与前面的结论矛盾了，所以说根据湿燥药性去区分麻杏石甘汤和越婢加半夏汤的结论还有待商榷，不像本文第一点按照条文讲的鉴别点那么成熟，各位有机会可以在临床中尝试。