|
2022 年 8 月 7 日进行的天坛会「卒中急救论坛」，首都医科大学宣武医院马青峰教授针对「急性缺血性卒中血管再通患者临床管理」进行了精彩的讲述！ 1 急性期全流程管理 首先，马青峰教授指出，缺血性卒中急性期管理是全流程的，包括院前、院内（血管开通前/开通后）等多个环节；当患者发病后呼叫 120 寻求调度帮助时，医疗介入管理就已经启动了。患者从发病到急性期治疗整个卒中绿色通道管理过程需要多部门多学科协同参与。 院前 120 调度是卒中绿色通道启动的首要环节，部分地区已通过移动卒中单元（MSTU）的办法来缩短发病至救治时间，合理的 120 调度和院前急救转运模式（图 1）可有效减少院前延误。  图 1. 常见的 5 种卒中院前急救转运模式 2 院内血管开通治疗管理 随后，马青峰教授介绍了院内血管开通治疗管理的相关内容，主要从影像学选择、血管开通方式、急性期血压管理与监护、抗栓药物选择这四个方面重点进行了介绍。 当急性卒中患者到院后，首先，要尽快完善影像学评估，即平扫 CT。对于需要静脉溶栓的患者来说，平扫 CT 已经可满足临床决策需求。但对于可能需要取栓治疗的患者或发病 6 小时以上的患者，则需要完善多模式 CT（CTP + CTA）或多模 MR 的检查来指导临床决策。 血管内治疗已经成为急性大血管闭塞性缺血性卒中的主要治疗手段（图 2）。目前血管内治疗包括桥接取栓和直接取栓 2 种方式。一般来讲，从指南推荐和尽快启动治疗的角度来看，时间窗内还是应首选桥接治疗。 值得一提的是，桥接治疗中，替萘普酶由于药物使用方便、溶栓再通率高，可能有更好的临床使用价值。  图 2. HERMES 研究协作组发现机械取栓治疗有效提高急性缺血性卒中临床预后 3 围手术期血压管理 近年来，随着技术的进步，血管成功开通的比例越来越高，但血管成功开通不代表患者良好的预后。 围手术期血压管理即影响患者临床预后的重要因素。缺血性卒中急性期血压升高与预后不良相关。但血管开通前及开通术中应避免血压大幅下降，因为同样可能导致预后不良。 血管开通术后的血压水平目前管理需遵从个体化，应参考血管开通情况、基础血压情况等等。目前进行的 ENCHANTED2 研究将探索血管完全开通术后最佳血压目标值的问题，可能对临床管理提供指导。 4 抗栓治疗 此外，抗栓治疗是急性期卒中管理的重点内容。抗栓治疗的决策应充分评估和权衡其预防病情进展的获益及可能增加出血的风险。 从抗栓治疗的决策来讲，有以下问题需要考虑：是选择抗血小板还是抗凝治疗？抗血小板是选择单抗？双抗？抗栓治疗是通过静脉方式还是口服方式？剂量选择方面是负荷量还是常规剂量？抗栓药物的选择目前证据比较多，但也有很多问题没有明确。 从宣武医院积累的经验来看，静脉使用替罗非班可有效预防静脉溶栓后 24 小时神经功能恶化且不增加出血风险；另外，血管开通治疗联用阿加曲班治疗也可改善神经功能预后且不增加出血风险。 具体抗栓的方案可参考图 3：  图 3. 急性缺血性卒中抗栓治疗决策 5 血管开通术后严重并发症 最后，马青峰教授总结了血管开通术后常见严重并发症，如症状性颅内出血、恶性脑水肿、高灌注综合征的评估与预防策略。 马青峰教授强调，对于急性缺血性卒中的血管开通管理，应充分评估获益与风险，尽早且谨慎的选择个体化治疗方案。 本文由利奥根据马青峰教授大会发言整理 排版｜时间胶囊 投稿｜zhangjing3@dxy.cn |
|
|
