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痹证的辩证论治

 图书 馆员 2022-08-08 发表于内蒙古

湖北名医李今庸:痹证的辩证论治

痹证是人体遭受外邪侵袭后,邪气客于肌表经络,使气血流行不畅,引起肢体、关节等处疼痛、酸楚、重着、麻木等症的一种疾病。其发病与气候变化及居处环境有密切关系。
人体与自然环境息息相关,《灵枢●岁露》篇说:“人与天地相参也,与日月相应也”。若受外界风、寒、湿、热等邪气的侵犯,人体正气又不足与乏抗争时即会发病。当风、寒、热、邪与湿邪相结合时,最易稽留于关节,阻塞经络,致气血郁滞。引起肢体关节的疼痛、酸楚、重着、麻木等。故《素问●痹论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。《圣济总录●诸痹门》说:“皆因体虚腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。
由于感受邪气的性质不同,人的体质又各有差异,所以痹证的表现亦各不相同,一般可分为风寒湿痹与热痹两种类型。其治法在祛湿的基础上各有侧重。
1、风寒湿痹
肢体关节酸痛,关节屈伸不利,尤以气候变化时加重,反复发作,病程缠绵。有风邪偏盛者,见关节疼痛游走不定,称为行痹;有湿邪偏盛者,见关节酸痛沉重,称为着痹;有寒邪偏盛者,见关节疼痛剧烈,遇热则减,称为痛痹,治法各有不同。
(1)行痹
肢体关节烦痛,且游走不定,时而在上肢,时而在下肢,舌苔薄,脉浮虚而涩。
风湿之邪搏结于体表,风重于湿,而正阳虚弱。风湿留于关节,阻塞经络,气血流通不畅,故关节疼痛。风性善行数变,故疼痛游走不定。治宜散风祛湿止痛,用桂枝附子汤加味:
桂枝12克  制附子10克  生姜10克
甘草8克  防风10克  羌活10克
威灵仙10克  大枣4枚(擘)
上8味,加水适量,煎汤,取汁,去渣,温服。日1剂,分2次煎服。
方中用桂枝解表散风,附子温阳止痛,生姜、甘草、大枣健脾和胃,运化水湿。加防风、羌活、威灵仙增强散风除湿之力,尤其威灵仙可祛除十二经之风邪。全方功能助阳祛风,适用于风盛之行痹。
(2)着痹
关节酸痛沉重,屈伸不利,舌苔白,脉濡缓。
湿邪侵犯体表,留于关节,阻塞经络,气血流行不畅,故关节疼痛。湿性重着,故关节酸楚沉重,屈伸不利。舌苔白脉濡缓,均为湿邪留滞之象。治宜祛湿疏风止痛,用白术附子汤加减:
苍术10克  制乌头10克(先煎)  木瓜15克
羌活10克  炙甘草10克  生姜8克
大枣4枚(擘)
上7味,加水适量,先煎乌头,待水减去1/3时,加入其他药再煎,汤成去渣,温服。日1剂,分2次煎服。
方中用苍术代替原方中的白术,乌头代替原方中的附子,以增强燥湿止痛的力量,木瓜、羌活均可胜湿,羌活还能散风,甘草、生姜、大枣健脾,使脾能更好地转输水湿。
(3)痛痹
关节剧烈疼痛,痛有定处,得热则减。舌苔白,脉弦紧。
寒湿侵犯体表,留于关节,阻塞经络,使气血流行不畅,故关节疼痛。血遇寒则凝,故疼痛剧烈,且痛有定处,寒为阴邪,故得热则减。治宜温经散寒止痛,用乌头汤加味:
制乌头10克(蜜炒先煎)  麻黄10克  白芍10克
黄芪10克  炙甘草10克  细辛6克海桐皮10克
上7味,先煎乌头,待水减少1/3后,加入其他药,再煎,汤成去渣,取汁,温服。日1剂,分2次煎服。
方以乌头逐寒止痛。麻黄、细辛祛表里之寒湿,通阳行痹。黄芪实卫固表,益气蠲痹。白芍、甘草和阴缓急利关节。海桐皮祛寒湿,止痹痛。
如果痹痛日久,出现麻木不仁,手足困重等病,是气血瘀阻,宜于上方中加活血祛瘀药如:当归10克,赤芍10克,桃仁10克,红花10克,以通络化瘀。除痛痹外,行痹、着痹亦然。
(4)久痹
肢体关节疼痛,反复发作,缠绵不愈,肌肉消瘦,身体乏力。
痹证日久不愈,气血不足,邪客经络,气血流通不畅,故肢体疼痛,正气不足,偶感外邪,即引动内邪发病,故反复发作,缠绵难愈。痹痛日久,气血虚弱,肢体关节缺乏气血濡养则肌肉消瘦,身体乏力。治宜补益气血,祛风除湿止痛,用独活寄生汤:
独活10克  桑寄生10克  秦艽10克
防风10克  细辛6克  当归10克
白芍10克  川芎10克  生地10克
杜仲10克  牛膝10克  党参10克
茯苓10克  桂枝10克  甘草8克
上15味,加水适量,煎汤,取汁,去渣,温服。日1剂,分2次煎服。
方中用当归、白芍、川芎、生地养血和营;党参、茯苓、甘草益气扶脾;寄生、杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨;独活、秦艽、防风散风祛湿;桂枝、细辛祛寒通经止痛。全方扶正祛邪,表里兼治,适用于痹病日久,气血不足,肌肉消瘦者。
若痹证日久不愈,出现四肢关节疼痛,软弱无力,或四肢拘急挛缩,手指屈曲,肌肉萎缩不用,麻木不仁等,是风寒湿邪客留日久,经络受阻,气血流通不畅,关节肌肉失却营养,故从疼痛发展为软弱无力,拘急挛缩,手指屈曲,萎缩不用,麻木不仁。治宜散风祛寒除湿,舒筋活络,可服秦艽酒:
秦艽30克  牛膝30克  炮附子30克

桂枝30克  五加皮30克  天门冬30克

巴戟20克  炒杜仲20克  石楠叶20充
细辛20克  独活30克  薏苡仁20克
上12味,共捣粗末,用酒适量(以浸没药末为度)浸渍。夏季泡3天,冬季泡10天,春秋两季泡7天。得气味后,每日饮1小酒盅。病证严重或平素酒量大者可酌量增加。
2、热痹
关节疼痛,局部红肿灼热,痛不可近,或兼有口渴,小便黄,舌苔黄,脉濡数等症。
《金匮要略●脏腑经络先后病篇》说:“湿流关节”。湿热搏结,阻于经络,气血流通不畅,故关节疼痛。热为阳邪,故疼痛之关节又见红肿灼热,热灼津液,故口渴,小便黄。舌苔黄、脉濡数为湿热侵犯人体之征。治宜清热利湿,佐以疏风解毒;借用三妙散加味:
苍术10克  黄柏10克  川牛膝10克
薏苡仁15克  桑枝15克  老鹳草10克
升麻10克  射干10克  木瓜15克
威灵仙10克
上10味,加水适量,煎汤,取汁,去渣,日1剂,分2次,温服。
方中以苍术、木瓜、苡仁燥湿除湿;黄柏、牛膝、桑枝清热祛风;升麻、射下解毒;威灵仙、老鹳草通经络祛风湿。且桑枝引药行上肢,牛膝、木瓜引药行下肢,威灵仙疏通十二经,搜尽四肢病邪,更利于治疗湿热之痹。
【案例】
患者某,女,23岁,湖北武吕某工厂工人。1977年9月某日就诊。发病1午余,肢体大小关节疼痛肿大,每于天气变化时发作,小便色黄而有灼热感,口渴,脉濡数。病为热痹,治宜燥湿清热,祛风解毒;借用三妙散加味:
苍术10克  黄柏10克  川牛膝10克
薏苡仁15克  老鹳草10克  桑枝15克
木瓜15克  升麻10克  射干10克
威灵仙10克
以水煎服,日2次。
药服20余剂,病愈。

按:《金匮要略●脏腑经络先后病脉证治篇》说:“湿流关节”。风寒湿邪杂至,随湿流于关节,阻塞经络,气血郁滞,则肢体关节出现疼痛肿大。人体与自然环境息息相关,天气变化,则人体关节疼痛即应之而发作。素禀阳脏,经络阻塞不通,阳气郁遏,风寒化热,证见口渴,而小便黄,且感灼热。脉濡为湿,数为热,病乃今之“热痹”,唐以前之所谓“风毒”也。借用三妙散加味治之,祛风除湿,清热解毒,通络止痛。药服20余剂病愈。

风湿性关节炎案——阎艳丽运用经方治验
刘某某,女,43岁。2007年12月9日初诊。患者自述素有风湿性关节炎,每逢阴雨天气,全身关节活动受限,僵硬不舒,沉重无力。口黏,口干喜饮,二便正常。舌有齿痕,苔偏黄,脉弦细。
辨证为寒湿之邪,瘀痹关节。

治以散寒祛湿,活血通痹,方用桂枝芍药知母汤加减。

处方:桂枝10克,白芍30克,知母10克,制附子5克,生地20克,当归15克,炙甘草6克,桑枝15克,地龙10克,红花10克,威灵仙15克,秦艽15克,羌活10克,独活15克,鸡血藤30克。7剂,水煎服,日1剂。
二诊:关节活动不利减轻,腰部觉得舒服,但是下肢沉重无力,全身乏力,舌有齿痕,脉滑沉取无力,改为补养气血,活血通络为主调治。
黄芪20克,炒白术10克,苍术10克,当归15克,白芍20克,川芎15克,熟地15克,桂枝10克,薏苡仁10克,秦艽15克,威灵仙15克,红花10克,生地15克,炙甘草6克,地龙10克,鸡血藤20克。
21剂之后,诸症悉除,病告痊愈。
按语
风湿性关节炎属于中医之痹证,《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气盛者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为着痹也。”邪之所凑,其气必虚,精气内虚,外邪趁虚侵人体,正如《证治汇补》言:“由元精内虚而三气所袭,不能随时祛散,流注经络,久而成痹。”
痹证之治疗,当宗林佩琴所言“三痹各有所胜,用药以胜者为主,而兼者佐之”,风盛行痹治用防风汤加减,寒盛痛痹方用乌头汤加减,湿盛着痹选用薏苡仁汤加减,风湿热痹可选宣痹汤加减,湿热伤阴之痹则选《金匮要略》治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤加减,肝肾亏虚之痹则用独活寄生汤加减。
另外痹证日久“邪留经络,须以搜剔动药”(叶天士语)为治,临床多用虫类搜风通络止痛之药,如地龙、蜈蚣、水蛭、穿山甲等深入隧络,攻剔痼结之“败痰凝瘀”。痹证病久缠绵反复,故而治疗“当图缓攻”,切记峻药伤正。
此案患者素有痹证,且每逢阴天下雨,全身关节出现活动受限,僵硬不舒,沉重无力,显系寒湿为患,而风邪不盛;口黏、口干欲饮,苔黄,寒湿又有化热之象,遂投以桂枝芍药知母汤加减治疗。因其风邪不盛,故去防风、麻黄之属;虽寒湿明显,但其疼痛不显,故不用《金匮要略》治疗寒湿历节、不可屈伸、疼痛之乌头汤,而以治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤化裁为主。
方中桂枝、附子温经散寒,宣阳通痹;知母、生地清热养阴,以除内热,兼防温热化燥伤阴;当归、红花、鸡血藤、地龙、桑枝养血活血,通络除痹;羌活、独活、秦艽、威灵仙散寒除湿,舒经活血通络,尚能补益肝肾。首诊祛邪通络为主,兼以扶正,二诊之时,寒湿得化,气血经络遂通,故见关节活动不利减轻,但下肢沉重无力,脉亦无力,遂在活血通经基础之上,加入黄芪、苍白术、薏苡仁等药,健脾益气,助脾行湿,使得气血生化有源,经络筋节得以滋润濡养,如此药证合拍,痹证自除。

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