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过去的大概十个月，忙于攻读几本中医的书，已经有好长时间没有写公众号的文章了。最近花四个月读了山西朱进忠老中医的书《中医临证经验与方法》，获益匪浅。中有医案逾八百，很多和肝病有关。朱老已于2006年去世。其诊疗技术极其高超，实为学习的榜样。 这篇文章，我用较短的篇幅，介绍一下肝的各种疾病的证状和治疗。中医的最伟大的地方之一就是综合，全局论证的观点，而不是头疼医头，脚疼医脚。肝发生病变后，会在好多地方体现出来，比如脾胃，肺，皮肤，头，生殖系统，眼睛等等。这些体现和联系基本上可以用血液循环的观点，经络的观点（经络确实存在），以及肝的本身的功能来解释。同时中医的另一个特殊，独特，伟大的地方，是对病因的分类（风，寒，热，湿，瘀，虚），好多基本上是西医没有的概念。 1. 风湿痰 这里的风湿痰，指的是组织中有组织液的积累，可以由比如人受风寒后，体表产生的组织液积累沿着经路，淋巴循环而到肝，在此积累。当肝有风湿结后，可以有肝肿大，硬化等等。甚至会有炎症。那么肝的门静脉的血液循环就减慢，进而影响脾胃，大小肠（这些器官的静脉全部进入肝）。病人的表现就有胸下，肋侧发胀，呕吐，不想吃饭，大便稀（也有便秘的例子），以及小便不好（肝参与血管紧张素的代谢，其会影响小便排泄）。同时由于脾胃分泌的液体不能正常下行（胃每天分泌相当多的胃液），会进而影响身体的水分代谢，病人会出现咳嗽，痰多。这个肺的问题也和右心室进入肺的血液减少有关。还有由于进入脾胃肠肝的血液循环受阻，迫使左心室出来的血液进入头部的增多，从而病人有头晕的表现。肝相连的经络乃是厥阴肝经，其上至头部，眼部。病人也常常有眼胀，发红，有血丝的表现。同时厥阴肝经沿着大腿内侧环绕阴部，所以肝病经常会引起阴部的证状，比如有的病人有阳痿，阳强，阴道炎，或是子宫的其他的病。同时厥阴肝经上行进入胸部。肝病可以引起女性的乳房结节等的病。还有的情况是由于肝部不疏，身体的血液循环失衡，导致体表，淋巴有结节，组织肿大。刚才的这些关系和论述也可以用来解释肝的其他的病的证状。下面就不一一赘论这些关系了。 那么肝部有风湿后，常用的药有小柴胡汤，大柴胡汤，柴胡加龙骨牡蛎汤。这里方子中的各种成分就不一一分析了。我只拿小柴胡汤说一下。其中的柴胡就是去肝的阻塞，风湿结的。黄芩是去肝的炎症的。半夏是去脾胃的痰饮（因为肝的问题引起的），通常是病人有呕吐的表现。甘草，大枣，人参是补脾胃的，使之更强壮，来抵御肝病的影响。 几乎所有的肝病，病人的脉都有弦的表现。弦脉就是指的寸关尺三脉如一根弓弦，一起跳动。如果病人没有呕吐，时冷时热的感觉，但是有比如阴道炎，大便稀/秘，小便不好，胸闷等等的表现，用四逆散即可（柴胡，芍药，枳实，甘草）。非常多的肝病的病人有手脚发凉，冷的感觉。当然，并不是手脚发凉，冷都是肝的问题，也有体表的风寒，肾阳虚的原因。 象柴胡加龙骨牡蛎汤中有龙骨，牡蛎，乃是帮助疏通肝的组织液的阻塞的。类似的疏通的药还有鳖甲，下枯草，白蒺藜等。厥阴肝经和厥阴心包经是相通的。所以非常多的肝病，病人有心悸，害怕的感觉。我以前读的医案，有十几岁的小孩子害怕，不敢一个人夜行。用了小柴胡汤后就病愈了。肝病的风湿的表现，有的病人一会怕冷，一会怕热，晚上病重，说胡话。并且肝部的病，通常会导致病人暴躁，容易生气，唉声叹气，估计应该是肝部的激素分泌失衡造成的。 2. 寒 所谓的寒的概念，应该是一种物质，会导致血管收缩。这种物质会循环，甚至在身体的某处积累。这种物质通常是病人受寒，或者是吃生冷的东西时，身体为了应激（收缩血管，减少热量丧失）产生的。有时并不能自我代谢掉。当寒积累在肝的部位时，病人会有头痛，突然呕吐，四肢厥冷。这时可以用吴茱萸汤（生姜，人参，大枣，吴茱萸）治疗。当然了，像桂枝，花椒，茴香，丁香等等祛寒的药，也可以根据表现加减。 3. 热 这里说的热，指的是肝部的炎症。病人会有黄疸，发热，怕热，小便黄，大便秘结，也有的是下利（热利）。这是一个非常大的话题，我只能简略说一下。因为肝是人体的解毒的器官，同时参与免疫防御功能。所以当人体感染病毒，细菌后，由于肝的解毒的功能非常沉重，导致当地有炎症（如疟疾引起的）。用的药有茵陈蒿汤（茵陈，栀子，大黄），严氏鳖甲饮子，答原饮，龙胆泻肝汤，鳖甲煎丸等。如由于肝热引起的下利，黄芩汤是经典的基本方：黄芪，芍药，大枣，甘草。 4. 虚 肝虚，这是非常容易忽略的病。有肝本身的阴虚（其组织液），会引起病人四肢抽搐，眼皮颤抖，甚至四肢拘急。那么芍药甘草汤是经常用的。相关的证状还有腹皮拘急（乃是筋膜中体液缺少而收缩导致的），腿不自觉地抖动。如果肝本身的组织虚，可以用枸杞，山萸肉来补。通常说的肝肾相通，指的是他们的分泌激素的情况是互相影响的。所以有时肾虚也会导致肝虚，这在治疗的时候必须注意。朱进忠老师通常是脾胃（黄芪，人参，党参），肝，血（生地，当归，芍药），和肾（生地，山萸肉,巴戟天）同时考虑。 5. 瘀 这里说的瘀，不仅仅指瘀血，还包括气阻/瘀的问题。瘀血，估计好多人都比较理解。当瘀血阻于肝的时候，就会在有瘀血证状的同时（比如舌上有瘀斑，晚发一阵热，心里热，体表凉，叫灯笼热），同时病人会表现出上面好多肝病引起的情况。经典的方子是王清任的血府逐瘀汤（当归，生地，川芎，芍药，桃仁，红花，柴胡，枳实，甘草，牛膝，桔梗）。这里就是补血（四物汤），四逆散，还有牛膝，桔梗。牛膝，桔梗是帮助疏通风湿结的。当然了，如果知道病机后，也可以用别的相同效果的药，未必一定用血府逐瘀汤。但是这个诊断思想必须理解。 气瘀/阻，指的是经络中，气体的循环不畅。通常是病人由于生气，事情不遂，等等导致的。病人会有经常打嗝（声音很响），感觉有气上冲（从脾胃），或者在侧肋。可以用的药有四磨汤（乌药，人参，沉香，槟榔）。这里的乌药就是通气的。还有逍遥丸（当归，芍药，柴胡，茯苓，薄荷，姜，白术，甘草）。这里的柴胡，薄荷，也可以帮助疏通气阻。 肝病的发生，常常并不是单纯的上面的一种病，很多时候和他病一起发生，所以治疗的时候必须同时考虑。比如病人有肝风湿的病，同时又有表风寒，就可以用柴胡桂枝汤，柴胡葛根汤也可以用，随证考虑就可以了。 【按】学习中医的最高境界，乃是治病救人。这是一门实践的科学，纸上谈兵是不可取的。我现在实践的机会还比较少，有的病人两剂药就治好了，也有的需要不断根据反馈调整才达到比较好的效果。还有的病人对我半信半疑，两副药后无效，就委婉的不找我了（也可以理解）。还有的病人病程很长，单纯网上问诊，获得的信息非常有限，导致治疗效果欠佳。2021年下半年，我给一个网友三副药治好了她的风寒病，病人非常高兴，写了短诗相寄。在此列出，以作自我鼓励。 万水千山渡瑞云，荧屏问诊暖人心。 神奇三帖风寒愈，只感先生学识深。 |
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