他汀类药物，可能一开始你就用错了！正确用法整理好了

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他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。

然而，临床上仍存在他汀类不规范服药的情况，本文就关于他汀类药物降血脂及临床上经常遇到的问题进行总结。

规范服用他汀类药物，让“他”更好的守护心血管健康！

一、什么是ASCVD，什么是血脂？

动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）包括急性冠状动脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等。

人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。脂类不溶于水，而正常人血浆清澈透明，主要是因为血浆脂类物质主要与载脂蛋白等结合形成脂蛋白而可溶。脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-densitylipoprotein，HDL）。

此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]。人体内的血脂主要是以脂蛋白形式运输，胆固醇含量占到LDL的50%，所以临床上主要以低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平来反映血液中LDL的水平。

另外，还有血液中的甘油三酯，也就是俗称的脂肪。临床上我们主要需要关注的是胆固醇和LDL-C这两项指标。因为只有胆固醇才是动脉粥样硬化共同的病理生理基础。

二、血液中胆固醇从哪里来？

血液中胆固醇的主要来源有两个：一是体内合成，二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。

肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。肝脏合成的胆固醇也不能直接进入血液，而是通过胆汁排到肠道，同样经过小肠吸收才能入血，这个过程叫做胆固醇的肠肝循环。

无论饮食摄入的胆固醇、还是肝脏合成的胆固醇都需要经过小肠吸收才能进入血液，因而小肠吸收胆固醇的数量对于血液中胆固醇水平具有重要影响。

因此，临床上依折麦布的作用就是通过此作用起到了联合协同降脂的作用。

三、高脂血症的病因有哪些？

■ 1.饮食因素：餐桌上的大鱼大肉和饮料等使得人们现在摄入的高脂、高糖和高能量类食物过多，加上过度饮酒和缺少体力活动和体育锻炼均于血脂异常有关。

■ 2.疾病引起：糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、糖原累积病、胰腺炎、痛风、异常球蛋白血症、家族性高胆固醇血症（FH）等。比如甲状腺功能减退可以引起高脂血症包括胆固醇和甘油三酯血症。

■ 3.药物引起血脂升高：利尿剂、非选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可诱发继发性血脂异常。

四、哪些人需要筛查血脂？

表1 需要筛查血脂的人群

多久需要检测血脂？

表2 不同人群检测血脂的间隔时间

ASCVD患者▲：动脉粥样硬化性心血管疾病

高危人群▲▲：存在多项ASCVD危险因素者，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁；女性<65岁）

五、他汀有哪些类型，怎么选择？

临床上常用的他汀类药物有7种，分别是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。根据患者实际情况用药，存在个体差异性，每个人对不同的他汀类药物敏感度不同，需要根据血脂降低的幅度，不良反应的情况，再进行药物调整，根据患者的肝肾功能、血糖以及血脂程度选择合适他汀药物调脂治疗。

■ 1.临床常用他汀药物总结：

表3 临床常用他汀药物总结

■ 2.他汀类降脂强度：

起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

表4 他汀类降脂强度

■ 3.降血脂整体方案总结：

①服用常规剂量他汀（阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg）。

②治疗3-4周后不达标，加用依折麦布（每天10mg）联合治疗4周。

③不达标：有两种选择。其一，增加他汀剂量，费用较低，但发生副作用的风险增加（他汀疗效6%效应：剂量加倍，LDL-C降低幅度仅为6%）；其二，加用PCSK-9抑制剂（如依洛优单抗），疗效更好、但价格更贵。

较大剂量他汀+依折麦布+PCSK-9抑制剂。降胆固醇效果会进一步增强，但需要加强不良反应监测。

注意：纯合子型家族性高胆固醇血症（FH）患者的LDL-C往往严重升高，即便予以前述多药联合治疗仍难以得到满意控制，这些患者可考虑血浆置换治疗（每1-2周一次）；另外，如果甘油三酯只是边缘性升高（1.7-2.26mmol/L之间），无需用药治疗。这样的患者通过控制饮食、减少热量摄入、多吃蔬菜、增加运动、减轻体重，特别是不要喝酒。

甘油三酯中度升高（2.26-5.6mmol/L之间），可以考虑应用他汀治疗，尤其患者合并ASCVD和糖尿病等合并症。甘油三酯严重升高，超过5.6mmol/L，患者发生急性胰腺炎的风险会很大，立即用药（贝特类药物、烟酸缓释剂等）将其降低到一个相对安全的水平。

六、哪些人需要口服他汀调脂治疗？

■ 1.明确诊断ASCVD的病人。急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和周围血管病变（PAD）或经检查证实冠状动脉和颈动脉等大中动脉存在50%以上狭窄的患者。

■ 2.LDL-C>4.9mmo/L的健康人。

■ 3.高血压合并LDL-C（>3.4mmol/L）或糖尿病。

■ 4.高血压合并肥胖、吸烟、低HDL－C（<1.0mmol/L）、二级以上高血压等3个以上非糖尿病危险因素。

■ 5.年龄>40岁且LDL－C>1.8mmol/L或者总胆固醇（TC）>3.1mmol/L的糖尿病患者。

■ 6.关于颈动脉斑块的他汀服用指征：

表5 颈动脉斑块的他汀服用指征

七、血脂控制目标与治疗方案是什么？

《美国医学会杂志》（《JAMA》）的一项荟萃分析，共纳入REVERSAL、CAMELOT、ACTIVATE、ASTEROID等四大RCT研究，结果发现LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L——可逆转斑块）。REVERSAL研究结果亦提示降低LDL-C≥50%可逆转斑块。

■ 1.对于健康人群或者危险分层为低、中危患者LDL-C水平要在3.4mmol/L以下。

■ 2.对于患有“三高”等慢性病，但没有发生过ASCVD（脑卒中、心肌梗死、冠心病和颈动脉狭窄也没超过50%等）的高危患者，将LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。

■ 3.对于已经发生过心脑血管相关疾病的ASCVD的极高危患者，LDL-C的水平控制在1.8mmol/L以下才可以。对于超高危患者LDL-C水平降至1.4mmol/L以下。

表6 心血管危险分层

■ 4.服用他汀类药物，多长时间复查一次？

进行非药物治疗(控制饮食、增加运动、减轻体重、戒烟限酒等)者，在3-6个月后应复查血脂水平。如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月-1年复查，长期达标者可每年复查一次。

服用他汀等降脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用降脂药者，应在用药4-6周内复查血脂及肝功能、肾功能和肌酸激酶(CK)、血糖。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6-12个月复查一次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测一次。如治疗3-6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。

每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗4-6周内复查。

八、血胆固醇和LDL-C降的太低会不会出现问题？

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》、《2018年美国心脏协会（AHA）血脂管理指南》、《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》均提出：认为对于心血管风险极高危患者，应争取LDL-C<1.4mmol/L和LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”。

心血管高风险人群则应争取LDL-C＜1.8mmol/L和从基线水平减少超过50%的“双达标”。同时无论FOURIER研究、IMPROVE-IT研究还是ODYSSEY研究均得出LDL-C越低越获益的结论。

甚至于研究发现，健康新生儿LDL-C水平为0.7-0.9mmol/L，将LDL-C水平降低至0.26mmo/L也并不会影响细胞膜流动性、激素合成以及神经认知功能。

然而权威杂志Neurology阐述LDL-C＜1.8 mmol/L反而会增加出血性脑卒中的风险。LDL-C水平控制在1.8-2.6mmol/L，可能是预防脑出血的最佳选择。

当然现在心血管领域提出的胆固醇“越低越好”（the lower the better）的理念也是不合理的。目前在心血管领域仍然需要遵循指南临床证据，同时遵循“低一些更好”的理念。

九、哪些情况需要停用他汀？哪些情况一定不能停用他汀？

如果出现这些情况需要停用他汀

任何情况下，对药物过敏必须停用该药。他汀也不例外。

■ 1.如果是单纯血脂升高，血脂恢复正常后，可以试着停药，但必须复查血脂，3个月后复查血脂，通过健康饮食、坚持运动等健康生活前提下，如果停药后LDL-C能够维持在3.4 mmol/L以下，则无需继续服用他汀。

■ 2.他汀最常见的副作用是肝损害和肌肉损害，如果在服用他汀期间，肝脏转氨酶升高超出正常值3倍以上，需要停药；或者肌酸激酶超过正常值10倍以上，需要停药。

如果出现这些情况不能停用他汀

■ 1.血脂正常，停药后，血脂再次升高：如果停用他汀后，胆固醇过了几个月又再次升高，说明不能停药。停药后，一部分的LDL-C会再次升高，这部分患者需要长期服用他汀，尤其是遗传性导致的家族性高胆固醇血症（FH）患者，因为自身代谢出现了问题。

■ 2.患者明确有ASCVD，即使血脂正常也不能停药。

对于明确心脑血管疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏支架植入术后、心脏搭桥术后、严重颈动脉狭窄、脑梗死等的ASCVD患者，他汀有两个作用：1）降低LDL-C，从而预防和控制心脑血管疾病；2）抗炎稳定斑块，预防血管斑块加重、血管缺血、斑块破裂、血栓、心肌梗死、脑梗死等。

因此明确的缺血性心脑血管疾病患者即使血脂正常，也不能停药。严格口服他汀甚至联合其他药物调脂，严格控制LDL-C达标，长期甚至终身服用他汀类药物。

十、他汀类药物不耐受应当怎么选择治疗方案？

临床证据表明，他汀类药物的确存在：肝脏不良反应、对糖代谢不良影响（长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10-12%）、肾脏损害等。关于他汀类药物不能耐受的患者，应着力保证他汀类药物的应用。

表7 他汀类药物不耐受的治疗方案

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：张云盛