5首经方辨治上热下寒证

胡希恕经方医学

栀子干姜汤

【方剂组成】栀子（擘）十四个，干姜二两。

【用法】上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【方解】栀子豉汤不用豆豉，而伍以温中的干姜，故治栀子豉汤证烦热较轻而有呕逆或下利者。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

注解：大阳伤寒，医误以九药大下之，徒伤中气，而身热不去，并其人微烦者，则宜栀子干姜汤主之。

【辨证要点】身热微烦而呕逆或下利者。

干姜黄芩黄连人参汤

【方剂组成】干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

【用法】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【方解】方中用黄芩、黄连以苦寒泄降胃热，干姜辛温通阳以祛下寒，再加人参益气补中，故治胃虚寒格之呕吐、下利。

【仲最对本方证的论述】

《伤寒论》第358条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”

注解：胃虚有寒格于心下，其上有热则心中烦热，胃寒有水则吐利，此名寒格。“本自寒下”即指心中有热，寒居其下之寒格，再经吐、下，胃气更虚，寒气更上，使原有寒格之呕吐、下利更加严重，以干姜黄芩黄连人参汤主之。

黄连汤

【方剂组成】黄连三两，甘草（炙）三两，干姜三两，桂枝（去皮）三两，人参二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

【方解】此于六物黄芩汤以黄连易黄芩而加甘草，故主治亦略同。但黄连尤长于治烦悸，且治腹痛，故治六物黄芩汤证心烦悸甚而腹中痛者。

【仲最对本方证的论述】

《伤寒论》第173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”

注解：胸中有热，指胸中发烦热。胃中有邪气，指胃中有水气。腹中痛，欲呕吐，为热与水气相搏的结果，故以黄连汤主之。本条虽未言下利，但就药物论，治疗呕而下利当亦有验。

【辨证要点】心烦，心下痞满，腹痛，或干呕下利者。

麻黄升麻汤

【方剂组成】麻黄（去节）二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，萎蕤（一作菖蒲）十八铢，芍药六铢，天门冬（去心)六铢，桂枝六铢，茯苓六铢，甘草（炙）六铢，石膏（碎，绵裹）六铢，白术六铢，干姜六铢。

【用法】上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如饮三斗米顷，令尽，汗出愈。

【方解】既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表，又用干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泄；既以黄芩、知母、石膏除热去烦，又以白芍、当归、萎蕤、天冬益血滋津，故此为表里不解，寒热虚实交错的治剂。

【仲景对此方证的论述】

《伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”

注解：伤寒六七日，表还未解，而医大下之，因虚其里，故寸脉沉迟，手足厥逆。下部脉不至，泄利不止。复以邪热不得外解而上攻，因致咽喉不利、唾脓血。正虚邪盛，表里俱困，已属误下的坏病，救表救里，补虚攻邪，颇难措手，故谓难治，亦只有随证用药，如本方主之。

【辨证要点】伤寒表里不解，上热下寒，症见咽喉不利、腹泻、手足逆冷，脉沉迟者。

乌梅丸

【方剂组成】乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子（炮，去皮）六两，蜀椒（出汗）四两，桂枝（去皮）六两，人参六两，黄柏六两。

【用法】上十味，异捣筛，合治之，以苦酒溃乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内白中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【方解】既以黄连、黄柏清在上之热，又以辛、附、姜、椒祛在下之寒，另以人参、当归补其气血，桂枝降其冲气。妙在主用乌梅，溃以苦酒，大酸大敛，既有助人参、当归以补虚，又有助黄连、黄柏以止泻，并有以制辛、附、姜、椒等过于辛散，此治中虚，寒自下迫，虚热上浮，固脱止利之良法，辛苦酸甘并用。

【有关仲景书中的论治】

《伤寒论》第338条：伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静。而复时烦者，此为脏寒。蛔上人其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

注解：脉微而厥，为虚寒之候，至七八日更进而周身肤冷，不烦而燥，以至无暂安时者，此为纯阴之脏厥，而非阴阳错杂之蛔厥。蛔厥者，其人当吐蛔，病者安静，不似脏厥之躁无暂安时，而所以复时烦者，以胃中寒，蛔上人其隔，故烦，须臾蛔安则烦即止。得食而呕又烦者，以蛔闻食臭出，故使烦且呕，故其人当自吐蛔，乌梅丸主之。久利不止者，并亦主之。

本方苦辛开降，清上热，温下寒，其适应证上热下寒明显，证属厥阴病。

笔者按：

上述5首经方均治上寒下热、寒热错杂证，其中栀子干姜汤组方最为简单，方中栀子泻热除烦，干姜温中以治呕利，寒热并治，可将其视为栀子豉汤去豆豉而加干姜，故主治烦热而有呕逆或下利者，本方证烦热当较栀子豉汤证轻。干姜黄芩黄连人参汤可看作泻心汤类方，因寒热相阻不通而格拒，但较泻心汤类病位较浅，呕吐不甚，不食则不吐，故不用半夏、生姜，仍用泻心汤之干姜、黄芩、黄连，配合人参养胃气，辅干姜温寒。

麻黄升麻汤证与黄连汤证、乌梅丸证同样均属上热下寒证。但黄连汤证之上热下寒，各执其端。而麻黄升麻汤证与乌梅丸证，虽也有上热下寒，但寒热错杂分上下更为突出。麻黄升麻汤证为正虚阳郁、寒热虚实相混，方虽杂而理尚明，以手足厥冷、咽喉不利、唾脓血、泄利不止为主症。乌梅丸证属脏寒蛔虫内扰，阴阳寒热错杂，以肢厥、腹痛、呕吐蛔虫、烦闷不宁、时发时止为特征。而黄连汤证为伤寒邪气传里，上下格拒，上焦胸中有热，中焦肠腑有寒，以胸中烦热、腹中痛、欲呕吐为特点。