病历书写的关键点

    病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

一、主诉精辟和正确       

主诉时间用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

二、现病史详细全面

        现病史应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

三、病程记录及时准确

        病程记录重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 要体现三级医师查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

四、诊断规范全面

        诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，主要诊断选择要正确，其他诊断要全面，死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录中。

五、医嘱有针对性

      如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。

六、关键的变化和措施要交代清楚  

         大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。

七、其它

        （1）告知书要按时、准确、完全。

        （2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。

        （3）出院医嘱要具体：应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。

        （4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录。

       （5）病历首页严格按卫计委的要求 书写，项目要填写完整。

       （6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。

       （7）修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。