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微信群讨论实录 一切∮随缘: 右肺中叶胸膜下空洞影，内部可见多个小泡融合，壁略偏厚，边缘伴有磨玻璃影，以收缩为主，牵拉胸膜，增强扫描空洞壁无明显强化，临床:男性，64岁，以发热就诊，实验室感染指标无明显增高，考虑炎性肉芽肿，隐球菌，鉴别腺癌。 琦遇: 近端引流支气管，空洞内部光滑，洞壁薄厚均匀，强化均匀，鬼脸征，定性炎性病变 重点考虑PC 鉴别结核、NTM、奴卡! 放射线: 右肺上叶后段空洞，内部光滑，边缘有磨玻璃影，冠状位呈分隔状，胸膜增厚广泛，空洞壁强化明显，考虑感染性病变，结核？曲霉？鉴别腺癌 放射小白: 男性64岁间，断发热，最高41℃；影像表现：定位右肺上叶后段厚壁空洞，洞壁光滑，内见稍高粘液密度影，病灶边界稍毛糙，病灶周围可见磨玻璃灶，邻近胸膜局限增厚，增强病灶轻度均匀强化，结合病史，首先考虑感染性病灶，真菌（曲霉、隐球菌）、结核、金葡菌，最后肺腺癌。 joyzhy: 男性60 发热1个月，白细胞低。影像右肺上叶外带厚壁空洞，洞壁有支气管引流，临近胸膜糊墙改变，增强扫描壁明显延迟强化，壁内分隔，无壁结节，空洞周围肺组织未见明显异常。考虑炎性空洞可能，有发热病史，脓肿并空洞形成可能，非感染如血管炎类，单发少见。 最后 考虑感染性脓肿并空洞形成，鉴别血管炎。 twn: 真菌，白细胞减少，分隔，坏死不彻底，周围无树芽，考虑曲霉？鉴别GPA 晕晕菜: 老年男性，以间断发热22天就诊，最高体温41℃，伴双下肢乏力，辅助检查白细胞及中性粒细胞明显减少。胸CT：右肺上叶后段空洞性病变，内可见分隔，洞壁厚薄不均，局部胸膜增厚，增强可见洞壁强化，静脉期洞壁进一步强化。纵隔未见增大淋巴结。 综合考虑：感染性病变考虑：血管侵袭性肺曲霉菌病？；非感染性病变考虑GPA，完善G GM ANCA。 张延军: 右肺上叶空洞，壁厚薄不一，与临近胸膜牵拉，胸膜下脂肪间隙增宽，空洞内见分隔，增强后壁呈明显强化，老年男性，间断发热22天，考虑①感染，曲霉菌。②囊腔型占位要鉴别 最后一束散射线: 厚壁空洞，内壁光滑，邻近胸膜明显增厚，周围有晕，考虑炎性肉芽肿，TB可能大。 谢加平: 老年男性，亚急性发病，间断发热（具时间，有没有规律性？），白细胞低，示低免疫力，右肺上叶后段胸膜下肿块并干性厚壁空洞，空洞内壁光整，无壁结节，MPR重建见分隔，空洞周围实性成份环形延迟强化均匀（肉芽肿表现特点），邻近胸膜反应性炎增厚，糊墙表现及胸膜粘连，空洞壁内侧（肺门方向）见支气管充气征，周边伴随小树丫，需提供薄层肺窗，炎性肉芽肿并空洞（结核、其次隐球菌），临床完善支气管镜肺泡灌洗和隐球菌荚膜抗原检查！ 宇宙: 老年男性，发热，粒细胞减少，右肺上叶胸膜下空洞病变，壁厚薄不均，洞内外欠清晰磨玻璃，洞内壁光整，见分隔，洞壁延迟强化，邻近胸膜增厚，局部牵拉，考虑曲霉，隐球菌，鉴别腺癌 采莲: 老年男性，间断发热22天，白细胞降低，中性粒细胞百分比下降，右肺上叶近胸膜下空洞，内壁光滑，腔内干净，有胸膜牵拉，考虑感染性疾病，隐球菌可能？鉴别肺结核。 若晗: 男性患者，粒缺，肺部空洞性病灶，壁厚，璧内干净，壁的密度较高，以发热为主，基础病史不详，考虑炎性肉芽肿可能！TB，鉴别恶性 二妹柠檬🍋🍋🍋: 胸膜下空洞，内壁光滑，腔内干净，考虑肉芽肿，隐球可能 须臾。懂了: 老年男性，发热时间长，胸膜下空洞，璧规则，白细胞低，考虑炎性病变。曲霉？结核？ 琦遇: 脓肿分枝杆菌 曲霉菌可能性极小，除非化疗后。 摘星空竹子: 考虑真菌感染，曲霉可能性大。 蔡磊: 右肺上叶近胸膜面多个空洞样结构，局限性壁厚，空洞内壁基本较光整，外周部分边缘略模糊欠清，棘状突起，胸膜牵拉，增强壁强化基本一致，考虑结核。 赖晓宇: 分枝杆菌，顶多鉴别隐球菌。 一般要是NTM多是堪萨斯 脓肿这样的少
周边有小叶中心结节 没看到树芽 所以结核不首先考虑 隐球菌会多一些 堪萨斯也可以 曲霉就不考虑了 空洞太干净 丁云（药剂科）: 考虑隐球可能性大 琦遇: 近端支气管没有增厚，空洞干净，曲霉基本不考虑 红星: 男，64岁，间断发热22天 无诱因出现发热，最高体温41℃，伴双下肢乏力，无畏寒、寒战，无咳嗽咳痰。白细胞计数2.9*109/L，中性细胞百分比：35.7%中性细胞绝对数：1.03*109/L右肺上叶胸膜下空洞性病变，内壁显光整，厚薄不一，空洞外壁周围见GGO影，可见血管影达壁上，近胸侧见胸膜凹陷征。邻近胸膜增厚，胸膜线隐约可见。周围无卫星病灶。考虑感染性空洞性病变。 肺克？肺脓肿？隐球菌感染？ 鉴别诊断：肿瘤性病变：病人病史较短，起病急，不符合。 结果
这个术后病理结果，提示是感染性病变。遗憾的是因为没有培养、基因测序等病原学检测结果，所以只能诊断到这里了。 点评 影像与临床： 1.中老年男性患者，间断发热22天，曾出现高热（未提供体温曲线方面信息）。无畏寒寒颤，无咳嗽咳痰。 既往病史无。实验室白细胞及中性明显偏低。 2.右肺上叶空洞性病灶，洞腔不规则，清楚，未见液平面。洞壁密度偏柔和，轻度环形强化，未见钙化，病灶外缘大都可分辨，下份磨玻璃边缘不清。病灶内侧隐约见引流支气管。 3.未见卫星病灶或气囊影。 4.未见胸腔积液。现有影像资料肺门及纵隔未见增大淋巴结。 综合分析： 1.发热，尤其是高热，肺部病变，首先会想到感染性病变。可患者肺部病灶规模有限，病灶边界渗出改变不显著，似乎难以对应患者的高热症状。 易引发高热的腺病毒、军团菌等感染，肺部表现不支持（如变化快，很少空洞等等），临床过程也难以解释。 没有卫星灶、树芽征等等，缺乏结核影像学特点，这样范围的结核灶很少引起高热，隐球菌感染同样如此。考虑到宿主因素，曲霉等真菌感染的可能性也较小。 2.病灶较清楚尚需排除新生物，但小病灶出现影像学上可见的较大空洞（注意不是空腔），在恶性肿瘤上是较少见的，还要面对临床方面的解释。 3.总体符合感染性病灶。我们不能排除如下情形，化脓性感染，曾经经药物控制，在脓液顺利排出后高热等症状得到一定缓解。 本例未能取得病原学证据，引以为憾事！  编辑：丁 啸 审核：徐 晓
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