[基础讲座] 感染性病变的坏死类型和影像鉴别，给你不同的精彩！

小湖北: 今天给大家带来一个话题，感染性病变的坏死类型和影像鉴别 小湖北: 肺内病变引起肺组织坏死经支气管引流后形成空洞 小湖北: 坏死类型是病理上的概念，从影像上可以通过空洞内容物来间接反应坏死类型，从而大致判断感染的来源 小湖北: 大家先看几个图片 小湖北: 大家看看这几个片子内的空洞有什么不同？ 平安是福: 大小，厚薄不同 小湖北: 还有吗？ 平安是福: 多发 我: 空洞内容物不同 小湖北: 对的，今天讲坏死类型，主要要看内容物 小湖北: 1  2  5空洞无气液平面，我把这种空洞称为干性空洞，3  4  6空洞内有气液平面 小湖北: 那咱们就得从病原体引起的肺组织来分析，哪些病原菌会引起液化坏死呢？哪些可以产生凝固性坏死呢？ 舒俊: 液化：金葡 凝固：结核 舒俊: 我只说了最常见的，还有其他的请各位老师补充 向风南: 结核杆菌含大量脂质所以形成干酪 小湖北: 是的，发生凝固性坏死的病原菌常见的有结核，曲霉 向风南: 金葡菌分泌血浆凝固酶 为何不凝固？ 向风南: 顾名思义的想法 小湖北: 液化坏死的有金葡菌，阴性杆菌，毛霉菌 小湖北: @南海燕?这个好难，炎性介质的界导我不会啊，所以要组织大家一起读书，来补充这些知识呢 小湖北: 下面大家再看几个片子   小湖北: 同样是感染性病变，这几个里面并没有形成空洞 唯一: 最后一张片子左上肺不是空洞吗？ 舒俊: 那可能是个肺大泡 小湖北: 那也就是说感染性病变并不一定都会引起肺组织的坏死 小湖北: 大家同意不？ 唯一: 同意 小湖北: 所以肺内感染性病变的坏死类型包括，不发生坏死的病变，凝固性坏死的病变，液化坏死的病变 小湖北: 好，那就有了一个大概的分类了 小湖北: 先说不容易发生坏死的感染   小湖北: 首当其冲的是病毒 小湖北: 这一例是一个典型的病毒感染 小湖北: 双肺以肺门为中心的渗出实变，边缘模糊，没有空洞形成   小湖北: 那么同样是以肺门为中心，无坏死，这一例也是病毒吗？ 小湖北: 有什么区别呢？ 我: 小叶间隔厚 小湖北: @妞妞南昌影像?还有吗？ 我: 密度更淡更散 小湖北: @妞妞南昌影像?对啦 小湖北: 这一例病变为纯磨玻璃病变，没有实变，说明肺泡腔内的内容物也是不一样的 小湖北: 病毒感染肺泡腔内除了炎性细胞以外有大量渗液，所以出现大面积实变 小湖北: 而后面这个肺泡腔内的内容物是干性的，为纯磨玻璃病变，再加上这样的分布特征，是典型的PCP 小湖北: PCP肺泡内为炎性细胞和空泡化脱落的肺泡二型上皮细胞 小湖北: 所以PCP病变内没有渗液，因此不出现实变 小湖北: 这是病毒和PCP重要的鉴别点 小湖北: 那么咱们再看一个   小湖北: 这个同样是PCP，和前面那一例有什么不同呢 我: 有渗出，模糊， 小湖北: 还有呢？ 小湖北: @听雨?对啦，有空腔形成 小湖北: 这是PCP另一个重要特点，就是囊腔形成 小湖北: 在HIV患者中PCP囊腔形成多于非HIV患者 小湖北: 另外PCP临床特点，常见于肾脏移植术后的患者，激素降阶梯期以及HIV感染患者中 唯一: 囊腔和薄壁空洞怎么鉴别 扑热息痛: 空洞与支气管相通 小湖北: 壁厚来判断，小于1mm称为囊腔 扑热息痛: 仅仅以壁厚来区别吗？ 小湖北: @哈医大一院呼吸 陈铭新?很多空洞不能明确看到引流支气管，虽然它的病理基础一定是要和支气管相通 小湖北: @哈医大一院呼吸 陈铭新?影像上是这样 小湖北: 那么咱们再看一例   小湖北: 这个同样是感染，也没有空洞形成，和前面病毒，PCP有什么不同呢？ 向风南: 实变 小湖北: @南海燕?病毒也有实变啊 小湖北: 我个人觉得最大的区别是分布，病变双侧，靠背侧为主，到达胸膜下 小湖北: 这个是一个军团菌感染 听雨: 真到胸膜下了 向风南: 可是前面病毒感染也到胸膜下啦 只不过没这么实在 小湖北: 其影像特点是一般双侧，靠近胸膜下，无坏死，进展快，吸收慢，也就是快进慢出，临床以高热气短为主 小湖北: @南海燕?总体来说病毒还是中央型分布更多 孟庆娟: 是的   小湖北: 还是军团菌，分布也是很符合的 小湖北: 这就是上述无空洞形成的三个感染性病变的特点和鉴别 扑热息痛: 临床中没这么细致的分析过影像 小湖北: 那么咱们再来看发生坏死的病变   小湖北: 片的实变里面有空洞，感觉这个洞是被虫子咬出来的，没有壁 我: 两上肺，达胸膜下，实变，虫咬样空洞 小湖北: 其内没有气液平面，中上肺野分布为主 向风南: 结核 小湖北: 是的，浸润性肺结核 小湖北: 再看一下，这三张都是结核，又有什么不同呢？ 唯一: 都与支气管相通 向风南: 从渗出变坏死增殖啦 小湖北: 前两张空洞壁比较厚，第一张周围有实变结节，纤维化，典型的结核表现，第二张可见明确的增厚的引流支气管，这个被认为是结核性空洞的特征性征象，所以大家在平时工作中，注意观察，必要时三维重建 百事-可乐: 洞壁越来越薄了 小湖北: 这个顺序也是结核的资格转归顺序，就是女神姐姐说的，渗出，增殖到纤维化@南海燕? 小湖北: 但是结核往往不按套路出牌，通常爷爷爸爸儿子孙子几世同堂，这是他们的特点 小湖北: 那我们再看几张图片   小湖北: 前三张是一个病人，后三张是一个病人 小湖北: 大家再对比一下这两例和前面结核有什么区别呢？ 向风南: 多发结节和混合型的空洞 小湖北: @南海燕?也就是说有肉芽肿形成，对吧？ 我: 壁内有结节 小湖北: 第一例空洞内壁壁结节非常显著 小湖北: 空洞的周围比较模糊，说明病程比较短，空洞内壁有壁结节 小湖北: 那么最常见形成壁结节的空洞病变有哪些呢？ 小湖北: 鳞癌，慢性曲霉菌病和结核 小湖北: 浸润型肺结核空洞内壁壁结节相对要少一些 小湖北: 鳞癌咱们不讨论了，大家应该是很熟悉 小湖北: 慢性曲霉菌病，因为机体免疫力还存在，所以病变和机体打架，敌进我退，敌退我进，所以就形成了壁结节 小湖北: 那么在浸润型肺结核空洞的基础上如果突然出现了壁结节，大家要高度警惕是否合并慢性曲霉感染 向风南: 壁结节是肉芽组织还是菌丝团？ 小湖北: @南海燕?是没有被排出的肉芽肿 小湖北: 这个打架理论只适用于慢性曲霉菌病 小湖北: 那后三张图片呢？ 小湖北: 同样是干性，薄壁，周围纤维化比较明显 向风南: 比较光整的洞壁 小湖北: 和转归的结核很难鉴别 向风南: 但部位不同 百事-可乐: 与支气管相通排空了洞内坏死物？ 小湖北: @南海燕?对的，另外缺少的是卫星病灶 小湖北: @王青乐?是的 百事-可乐: 容易纤维化 小湖北: 这一例是GPA就是以前的WG 小湖北: 和结核很难鉴别，需要动态观察，体现三多，多态，多发，多变， 小湖北: 再就是要紧密结合临床 小湖北: 那我们再看一下下面两个病例   小湖北: 这两例也是曲霉感染，大家一眼就能认识 小湖北: 但是是否相同呢？ 小湖北: 前面那个左右分别是治疗前后的片子 向风南: 空气新月征说明好转 向风南: 群主说过原来菌丝和坏死物纠缠在一起 治疗后菌丝松散断裂 所以坏死物可以排出 小湖北: 对于粒细胞严重缺乏的患者中的曲霉感染，早期由于菌丝的固定作用，凝固性坏死组织不容易排出，所以不容易形成空洞 小湖北: 机体免疫力提高或抗真菌治疗后，部分菌丝断裂，凝固性坏死组织逐渐排出 小湖北: 一部分排出的时候就是左图典型表现，中心密度略低，其内见细网状分隔 小湖北: 当大部分菌丝断裂，内容物与空洞壁部分游离，就形成空气半月征 小湖北: 但是空洞内的球可能和空洞壁还不能完全游离 小湖北: 而对于腐生型曲霉菌球来说，和空洞壁完全游离，也就是咱们通常概念里面的曲菌球 小湖北: 就是第二张图片，俯卧和仰卧球和壁的关系大家想必很清楚，我就不说了 小湖北: 曲霉很烦人，不同免疫状态下影像表现不同 小湖北: 不同阶段也不同，所以平时需要多注意   小湖北: 同样空洞内有分隔，这一例和曲霉的分隔又有什么不同呢？ 我: 分隔厚 小湖北: 刚才已经说了曲霉的分隔是菌丝 小湖北: 那这一例里面就不是了 小湖北: 那这个是什么呢？ 小湖北: 金葡菌 小湖北: 大家仔细看，里面还有气液平面   小湖北: 这例是金葡菌   小湖北: 这个是   小湖北: 肺窗 小湖北: 这些金葡菌有啥特点呢？ 小湖北: 大片实变内见空洞及液平，内壁相对光整 小湖北: 说明什么？破坏力腔，均匀液化坏死 小湖北: 所以金葡菌坏死进展很快，以天为单位时间进展 小湖北: 那我们再看一个   小湖北: 这个也是金葡菌，为什么不一样呢？ 小湖北: 特点是什么？ 我: 小液平，靠胸膜下，部分壁不完整 小湖北: @妞妞南昌影像?补充一下，内外壁都比较光整，对吧？ 我: 是 小湖北: 那这样一些特点提示病变的来源是什么呢？ 向风南: 血行 小湖北: 对啦@南海燕?女神厉害 小湖北: 这是一例血行播散的金葡菌 (赵老师： 另外说血行以胸膜下丰富，这怎么说？我一直以为是到了肺外带血流缓慢，血液中的病原体可以驻足生长的；这到底是血流分布还是血流动力的缘故，求解 南老师： 脓毒栓子是有一定直径的 所以嵌顿在靠外周的部位 我猜的 小湖北： @赵红安医二附院?@南海燕?您俩说的都是同一个意思啊，都对着呢，血行来源病变中下肺野外带分布为主有两个基础，一个就是肺血重力梯度分布，所以中下肺野分布较多，这个在前面已经讲过了，另一个就是只有当血管直径细到一定的程度，血行来源的肿瘤细胞或者感染性病变能对抗得了血流的剪切力才可以生存！所以是外带分布为主！合起来就是中下肺野外带分布较多！但是理论归理论，其实有时候也并不一定！) 小湖北: 那前面的都是气道来源的金葡菌，这一例是血行来源 小湖北: 再仔细看下这个图片，不是很清楚，但是还能看到，部分肺野里面有小气囊   小湖北: 这是金葡菌的特点，由于炎性介质的作用，形成活瓣效应，肺内可以形成气囊 小湖北: 血行播撒的金葡菌同样进展很快，双肺中下肺野分布为主，边缘光滑的结节，迅速形成空洞和气液平面，可以有肺气囊形成！由于血行来源比较靠近胸膜，所以容易形成脓气胸！   小湖北: 那同样是液化坏死，和一例相同吗？ 小湖北: 液平不是很平，液体里面还飘着软组织带子 小湖北: 这是新疆内蒙特产，包虫   小湖北: 这个更明显   小湖北: 包虫不难，不过内陆少见   小湖北: 这个要清楚一点   小湖北: 那么再来看看这些小空洞 小湖北: 最后发的这个大家考虑啥呢？ 小湖北: 比较难 小湖北: 是肺克 周英: 书上说肺克比较重，叶间裂会下坠 小湖北: 肺克常见于免疫力极度底下的患者，中上肺野分布，其内见虫蚀样空洞 小湖北: @周英西呼吸科?刚想说，您就补充出来了，这是它的典型特征 我: @西京影像  袁怀平 临床有特点，砖红色痰 小湖北: 看这一例，叶间裂下坠很明显吧   小湖北: 但是有没有空洞 小湖北: 没有十全十美，甚至两全其美都没有 小湖北: @妞妞南昌影像?是的，临床有特点，但是对于免疫力极度底下的患者也不一定 小湖北: 第二例是我给诊断的，最后证实就是多重耐药的肺克 小湖北: 可能坏死还没有咳出来，所以见不到空洞 小湖北: 那么是不是需要和这个鉴别呢？   小湖北: 这个前几天已经讨论过了，弥漫型腺癌，不在赘述   小湖北: 患者16岁，糖尿病患者，咳血 小湖北: 气管镜病检诊断毛霉菌 小湖北: 毛霉菌坏死类型为液化坏死 小湖北: 那么再看一个   小湖北: 这是同一个病人，根据前面的理论诊断慢性曲霉菌病不是问题，但是有几个空洞内有气液平面怎么解释呢？ 小湖北: 曲霉基础上合并毛霉感染，所以会由干性空洞转变为部分气液平面！ 小湖北: 曲霉变毛霉的病例也不少见！这就提示大家如果空洞内容物性质发生改变的时候，需要注意是否病原体也发生了改变！比如结核空洞内出现壁结节，曲霉空洞内出现液平等！ 稻草人: 曲霉菌是凝固性坏死，毛霉菌是液化性坏死 小湖北: @孟小丽?是的 小湖北: 好了，上述就是今天的全部内容，是个人的一些理解！不对的地方请批评指正！谢谢大家的陪伴！！