|
踝关节骨折是一种常见的骨折类型，占所有骨折的10%，占人体关节内骨折的首位[1,2]，踝关节骨折后畸形愈合的发生率在5%~68%[3]，患者常常表现为关节慢性疼痛、活动受限及踝关节畸形，严重降低患者生活质量。根据我们的临床体会，导致踝关节骨折畸形愈合的主要原因可能与骨科医师对踝关节骨折处置的重视程度不够有关，比如：术前低估甚至忽视伴随的软组织损伤；术中骨折复位不良，不重视纠正踝关节力线；术后随访时对发现的问题未能及时做出正确处理等。同时，踝关节骨折畸形愈合给患者及家属带来严重危害；因此，我们必须高度重视踝关节骨折畸形愈合的预防与处理。  （一）踝关节骨折畸形愈合的常见原因分析 踝关节是类似'榫卯'的复杂铰链结构，主要完成屈曲、背伸活动以满足行走及跳跃等功能，周围主要连接有内侧三角韧带、外侧副韧带和关节韧带复合体等软组织，共同维持关节的稳定[4,5]。踝关节骨折多数情况为关节内骨折，需要尽可能完全地解剖复位，但踝关节复杂的解剖结构决定其骨折复位困难，容易出现畸形愈合。且踝关节是人体负重量最大的关节，在正常行走时会承受约1.25倍体重的压力，剧烈活动时可增至5~7倍体重，当复位不良时，关节面匹配差，应力分布不均，直接影响骨折愈合。 踝关节骨折以跌倒、扭伤等低能量损伤为主，承受暴力主要是旋转暴力，目前常用的踝关节骨折Lauge-Hansen分型基于受伤时足的空间位置及承受暴力的方向将骨折分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型4型[6]，踝关节同一个部位在不同受伤机制情况下可以表现出多种不同的骨折形态。对踝关节结构及机制认识不充分可能导致对新鲜骨折的处理不恰当从而导致骨折畸形愈合发生。 踝关节骨折主要是关节内骨折，多数情况下不稳定移位需要手术治疗，但对踝关节骨折的正确诊断需要正确投射的踝关节的X线、CT及MRI等影像学检查，部分医疗机构可能因为设备问题而出现漏诊、误诊，导致未能得到及时的复位固定，部分患者可能因自身因素导致未能及时就诊及合适固定，继而出现畸形愈合。 （二）踝关节骨折早期合理处理是预防畸形愈合的关键 预防踝关节骨折畸形愈合最重要的措施是对骨折及伴随的韧带损伤进行正确的诊断及处理，而对骨折的解剖复位，恢复其骨性稳定是最重要的一步。 腓骨远端骨折是踝关节中最常骨折的部位，骨折后常因软组织牵拉出现侧方、后方成角及短缩，若腓骨腓骨出现短缩、成角，导致其失去对距骨的阻挡作用，导致踝臼的增宽，从而引起距骨的外旋、外移，内侧关节间隙增宽以及踝关节的不稳[2]，而距骨稳定性对踝关节功能至关重要。已有研究表明，距骨外移1 mm，关节接触面可减少42%[7]，距骨关节面非生理的应力重分布会导致其关节软骨的快速磨损，进而导致创伤性关节炎的发生。对腓骨远端骨折解剖复位以恢复腓骨长度是预防其畸形愈合的关键，应尽可能地解剖复位腓骨，术中进行透视，距骨关节面外侧部分与腓骨远端隐窝之间形成的'硬币征'以及内侧踝穴间隙宽度可以作为快速参照以评估复位的准确性。 下胫腓联合韧带损伤非常常见，30%~65%的踝关节骨折会出现下胫腓联合韧带的损伤[8]。Burns等[9]发现下胫腓联合韧带的完全断裂将导致胫距关节接触面积减少40%，所以对于下胫腓联合韧带损伤的正确处理非常重要。首先需要对下胫腓联合韧带损伤情况进行正确的评估，目前常依靠临床查体与影像学检查相结合，有研究提示关节镜检查相较于术中应力位片及术前X线能更好地评估下胫腓联合韧带损伤，必要时可在开放术前进行探查予以明确；对于急性下胫腓韧带损伤，通常无需进行直接韧带修复，复位固定下胫腓联合关节后韧带通常可以愈合，但是需除外下胫腓韧带止点撕脱骨折，如Wagstaffe骨块、Tillaux骨块等，因此在固定下胫腓联合中的预防畸形愈合的关键在于恢复下胫腓关节的适配性及对应关系，防治腓骨的旋转畸形，避免下胫腓联合的分离。对于急性下胫腓分离的处理并无共识，目前对于常用的静态固定如皮质骨螺钉锁定及动态固定如Endo-button、Suture-button等有研究表明具有相似的临床效果，因此都是可以选择的方式，但动态固定能维持下胫腓联合的微动，无需二次手术取出下胫腓螺钉，且能更快负重，这些是其优势所在，需根据临床实践情况进行综合评估。 三角韧带对距骨的稳定作用非常重要，有研究提示三角韧带可强有力地限制距骨外展，当切除所有踝关节外侧结构，三角韧带正常情况，可维持内侧踝穴间隙在2.0 mm，如果切除深层的三角韧带,内侧踝穴间隙可达到3.7 mm，当三角韧带断裂将导致胫距关节匹配度下降，接触面积减少，关节面应力增加。部分踝关节骨折可合并三角韧带损伤，根据Hintermann在急性踝关节骨折的关节镜检查结果，近40%的踝关节骨折患者伴有三角韧带断裂[10]。但是对于三角韧带损伤是否一期修复充满争议，目前大量研究结果显示，三角韧带断裂的修复是有意义的，但有一定的手术指征，目前临床上暂未达成共识。在踝关节骨折进行骨性结构复位固定及下胫腓联合稳定后通常能恢复踝关节的稳定，但部分踝关节高度不稳、三角韧带全层断裂及合并外侧副韧带损伤者可能出现踝关节骨折复位后仍为不稳状态。目前大量研究提示重力应力位或外翻应力位片对踝关节内侧不稳有很好的诊断意义，因此建议在进行骨折充分的复位和固定、下胫腓联合固定后，进行重力应力位透视，此时由于骨性结构的固定，内侧踝穴间隙通常不会增宽，但若出现明显的距骨倾斜，则提示踝关节内侧不稳定，需进行三角韧带修复。 后踝骨折常伴有其他部位骨折的发生，如Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅲ~Ⅳ度，伴有外踝骨折的发生，也可同前踝骨折一样发生于胫骨pilon骨折。近年有研究认为后pilon骨折跟传统踝关节骨折及单纯pilon骨折机制不完全一致，是由高能量的垂直暴力合并有低能量旋转暴力导致的后踝骨折合并关节面塌陷、关节软骨损伤。对于前、后踝及胫骨穹隆塌陷，其对踝关节冠状面稳定性影响较小，但对踝关节矢状面活动影响较大，其都属于承重关节面，关节面的高度及匹配程度对胫距软骨磨损关系密切。关节面塌陷不平整或骨块与关节穹隆不共弧度，将导致软骨磨损加快以及距骨矢状面不稳定，所以在前、后踝骨折的处理中，对骨块高度及关节面的恢复至关重要，术前应仔细阅读CT及MRI评估骨折类型及关节面塌陷情况，选择合适的骨块复位方式如翻转翘拨复位、关节镜下辅助复位等，尽可能恢复关节面的平滑，避免关节软骨的快速磨损；同时术中应仔细透视明确骨块高度以及关节面是否恢复平整及与胫骨穹隆共弧，之后进行螺钉或钢板固定。 （一）通过影像学检查准确识别踝关节骨折畸形愈合是正确处理的前提 踝关节骨折畸形愈合的患者经常出现踝关节周围疼痛、僵硬和肿胀，明确诊断主要依靠影像学检查。 1．X线片： 负重位正位、侧位及踝穴位X线片具有非常重要的意义，同时应与健侧进行对比，进一步准确地判断畸形的类型与程度。1985年，Weber和Simpon[11]提出3个在踝关节内旋20°正位（踝穴位）测量的典型指标用于评估踝关节畸形，被广大的学者所接受，包括：①等距内侧踝穴间隙；②连续的'Shenton'线；③距骨关节面外侧部分与腓骨远端隐窝之间形成一条不间断曲线，'硬币征'或'小球征'；有研究提示踝关节骨折复位后，内侧踝穴间隙、胫距角、胫腓联合间隙宽度和距骨外移等与整体预后具有独立相关性[12]，其中最重要的影像指标是内侧踝穴间隙宽度；上述指标均应与健侧对比，陈旧性下胫腓联合损伤的评估主要依靠体格检查，如挤压试验、外旋试验及Cotton试验等，但这些特殊检查单独使用时诊断准确性低，需结合起来综合诊断。在X线上的评估主要有2个指标，下胫腓间隙是在胫距关节面以上10 mm水平测量腓骨内缘至胫骨后踝外侧缘的宽度，正常值应小于5 mm，下胫腓重叠是在胫距关节平面以上10 mm水平，测量腓骨内侧缘至胫骨前结节外缘之间的距离。 2．CT及MRI： 踝关节CT主要可用于畸形情况的进一步准确判断，同时相较于二维的X线，CT对腓骨旋转及隐匿的下胫腓联合损伤等具有更高的诊断准确性。Vasarhelyi等[13]提出了关于CT评估腓骨旋转畸形的一种新方法，在胫腓切迹水平测量腓骨内侧缘切线与胫骨切迹切线的角度，同时与健侧进行对比或在腓骨头水平测量腓骨内侧切线与水平角度，在踝关节水平测量腓骨内侧切线与水平角度，得出角度差值，与健侧进行对比，若双侧对比差值大于10°，提示腓骨旋转畸形。对于无明显下胫腓分离和腓骨旋转的疑似韧带联合损伤，应进行MRI检查，以避免漏诊。 （二）正确处理踝关节骨折畸形愈合 踝关节骨折畸形愈合会严重地影响踝关节匹配程度，将快速导致创伤性关节炎的发生，所以预防畸形愈合值得我们高度重视，新鲜踝关节骨折的正确处理是预防踝关节畸形的最重要手段，临床医师应该提高对踝关节骨折致伤机制的认识，充分评估损伤程度，术前制定完善的手术方案，术中完全地复位踝关节，选择合适的内固定物，充分恢复踝关节的稳定，可以预防畸形愈合的发生。 新鲜踝关节骨折可根据受伤机制分为不同的类型，但畸形愈合与新鲜骨折不一样，同样的新鲜骨折，得到的处理不同，后期发生的畸形愈合情况也大不一样，所以畸形愈合并不能依据新鲜骨折的分类方法进行划分；目前临床上暂无关于踝关节骨折畸形愈合高信度的分类系统，常根据畸形愈合的部位选择处理方案，我们正着手提出了一种关于踝关节骨折畸形愈合的分类方法，基于踝关节X线及CT，以畸形愈合部位为区分依据进行分类，以期指导临床诊疗。 1．腓骨骨折畸形愈合： 腓骨骨折畸形愈合是踝关节复位不良的最常见原因，最常见的畸形是缩短、外翻及外旋畸形。近年来有大量研究描述了多种手术方式，治疗的主要目的是恢复腓骨长度，纠正旋转畸形，这些手术方式都被证明具有良好的中长期效果。目前常见的手术方式主要大致分为三类：一类为下胫腓联合以下的畸形，可沿原骨折线截骨或者斜形截骨，恢复腓骨长度，通常不需结构植骨；二类为下胫腓联合以上的畸形，操作相同，主要目的在于恢复腓骨长度，但由于将影响下胫腓联合的关系，所以需进行下胫腓联合的临时固定；三类为合并明显腓骨旋转畸形，可行腓骨横形截骨，能够在纠正旋转畸形的同时恢复腓骨长度，但需结构性植骨以维持稳定。 2．内踝骨折畸形愈合： 内踝骨折畸形常根据骨折内翻及外翻、外旋机制不同分为两种情况，一种为外翻应力导致内踝骨块受韧带软组织牵拉而出现外翻畸形，此类骨块通常不累及胫骨穹隆，对此常可直接内踝截骨，恢复内侧踝穴间隙等宽；第二种见于过度内翻应力导致距骨撞击内踝及胫骨极内侧穹隆，导致内踝内翻及穹隆塌陷，常合并距骨的倾斜，甚至可出现踝关节内翻畸形。对于无明显踝内翻，出现部分胫骨穹隆塌陷者，可行内踝联合部分胫骨穹隆截骨，以恢复内侧及上胫距关节面的匹配。但若出现了踝关节明显内外翻畸形，下肢力线不正，且非晚期创伤性关节炎，则需行踝关节外截骨，如踝上截骨，以纠正踝关节力线，必要时可联合关节内截骨以恢复胫距关节的匹配，避免创伤性关节炎的进一步加重。 3．前、后踝骨折畸形愈合： 对于前后踝骨折畸形愈合，常出现的骨块塌陷导致胫骨穹隆台阶样不平整，以及距骨前、后向移位，对于此类骨折畸形愈合，关节面软骨因应力不均而快速磨损，恢复关节软骨不是重点，关键在于恢复畸形骨块的高度，以及胫骨远端穹隆的共弧，以恢复距骨的稳定，均匀分散距骨承受应力，恢复胫距关节匹配，以避免关节软骨的快速损伤，避免创伤性关节炎的快速发生。 4．慢性下胫腓联合损伤： 陈旧的下胫腓韧带损伤手术方式根据韧带的损伤程度决定，但手术的目的均是维持下胫腓联合关节的稳定，恢复踝关节正常对合关系，恢复稳定的生物力学环境，防止慢性不稳定以及疼痛。目前常见的处理大致分为两类，韧带修复重建或下胫腓融合。主要根据韧带残留情况进行选择，当下胫腓韧带剩余充足时，可采用下胫腓固定，螺钉锁定或带袢钢板微动固定均可选择；当下胫腓韧带松弛但连续时，可采用韧带止点平移截骨术；而当剩余韧带不足时，则需采用下胫腓韧带重建术或下胫腓融合，近年关于下胫腓韧带重建的手术方式、固定材料多种多样，目前暂无高质量循证医学证据证明孰优孰劣。 5．陈旧性三角韧带损伤： 当三角韧带撕裂未予修复，且内侧踝穴间隙增宽未得到纠正时，将出现三角韧带陈旧性损伤，2004年Hintermann等[14]提出慢性踝关节内侧不稳这个概念，主要诊断标准包括踝关节内侧疼痛、'软腿感'以及可矫正的后足外翻和旋前畸形，大量研究报告了踝关节内侧不稳定的治疗；国内学者多倾向于修复手术，国外学者倾向于重建手术。Wang等[15]对17例陈旧性三角韧带损伤患者进行带线锚钉修复，取得了满意效果；Hintermann和Ruiz[16]则推荐使用自体肌腱移植物，动态重建三角韧带。当长期踝关节内侧不稳，将继发胫后肌腱失能及弹簧韧带损伤；有研究提示大多数慢性踝关节内侧不稳患者的胫后肌腱可能变长和/或撕裂[17]。因此，术前应完善MRI明确弹簧韧带、胫后肌腱损伤情况，在三角韧带修复或重建术中应据情况，必要时同时修复弹簧韧带，且应仔细检查胫后肌腱张力，根据肌腱的损伤情况采取不同的治疗方法，若肌腱退化变性，则可行肌腱清理；若肌腱拉长张力降低，则可考虑行肌腱短缩。 6．严重创伤性关节炎： 对于晚期创伤性关节炎，关节退变明显，大量增生骨赘及软骨下骨直接接触，此时截骨矫形已无法恢复关节的功能、改善临床症状，保留关节的手术可能并不是理想选择，可根据患者自身情况、工作及生活对关节功能的依赖程度，自身对关节功能的要求选择关节融合或关节置换术。 踝关节骨折畸形愈合是常见的骨折并发症，对关节功能及临床症状影响明显，需重视新鲜骨折的损伤机制及程度，合理选择的手术方式及置入物，以预防骨畸形愈合；当畸形发生后应早期进行正确的干预，避免出现创伤性关节炎的快速进展；在如今，研究技术的高速发展，更深入地理解踝关节的解剖和生物力学机制，提出合理的临床指南，以指导踝关节正确复位及矫形，才能预防和正确处理踝关节骨折畸形愈合。 参考文献 略  |
|
|
来自： 豆子htpuvvjjvj > 《踝》
