|
胫骨中、远端关节外骨折的手术治疗存在许多挑战。这种损伤通常是高能量机制的结果，加上周围软组织的缺乏，存在影像学和临床结果不理想的风险。现有的并发症包括但不限于畸形愈合、不愈合、感染、软组织损伤和继发性膝、踝关节骨性关节炎。目前采用了许多不同的手术固定方法来最大限度地减少此类并发症，包括髓内钉(IMN)、微创钢板接骨(MIPO)和开放复位钢板内固定(ORIF)。最近一项对不同胫骨固定方法的meta分析表明，与IMN愈合的时间较短，但ORIF畸形愈合的风险较低，但在不愈合或功能结果方面没有任何差异。将髓内钉与MIPO技术进行比较，也发现了类似的结果。 据报道腓骨在负重方面起着辅助作用，可以支撑6%到17%的体重。众所周知，踝关节联合损伤需要FF，以恢复踝穴，降低继发性骨关节炎的风险。然而，FF在胫骨中、远端关节外腓骨骨折中的作用尚不清楚。理论上，FF有助于实现受伤肢体的长度、对齐和旋转，同时提供额外的稳定性和减少畸形愈合或复位缺失的机会。事实上，一些生物力学研究已经证实，FF伴随胫骨IMN时会增加扭转刚度。然而，临床研究还没有定论。完整腓骨抑制循环压迫从而促进胫骨愈合的最初理论是由Teitz提出的，他们在腓骨完整时显示不愈合率增加，而其他研究表明FF的畸形愈合率较低。最终，胫骨愈合不良会改变髋-膝-踝关节(HKA)的对齐方式，加重现有的骨关节炎，并导致长期不良的功能后果。同样，骨不连会延迟患者的负重能力和恢复日常活动的能力。 因此，该研究团队进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在胫骨中、远端关节外骨折固定(AO/OTA 42和43-A)过程中，与无腓骨固定(NF)相比，同时进行腓骨固定(FF)是否改变了畸形愈合、不愈合和术后并发症的风险。 对MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane中心对照试验登记数据库中自随机和非随机对照试验开始之日起的文献进行了系统检索。所有以英文发表的研究都包括在内。使用了非随机研究偏倚风险(ROBINS-I)和推荐、评估、发展和评估分级(GRADE)框架。相对风险(RR)用于定性结果，而平均差异(MD)用于定量变量，其置信区间为95%。Alpha值设为0.05。 共纳入10项研究，1174例患者进行分析。与NF组相比，FF组总体畸形愈合的风险具有统计学意义的降低，这是通过随机对照试验的敏感性分析得出的。两组间骨不连率比较，差异无统计学意义。两组糖尿病发生率、开放性骨折发生率、吸烟史发生率基本一致。分组分析中没有关于胫骨固定方法的详细信息。 对于整体畸形愈合，FF组与NF组的风险降低有统计学意义。在亚组分析中，FF组与NF组在减少畸形愈合(冠状面)和畸形愈合(旋转)方面有明显的趋势，但没有达到显著性(图1)。
仅在RCT的敏感性分析中，FF组与NF组中这些结果得到了加强，总体畸形愈合风险具有统计学意义的降低(图2)。
图2.畸形愈合(敏感性分析；仅RCT)。 FF组与NF组间不愈合的风险差异无统计学意义(图3)。
图3.不愈合。 仅在RCT的敏感性分析中，这些结果被证实，FF组和NF组之间的不愈合风险没有统计学差异(图4)。
图4.不愈合(敏感性分析；仅RCT)。 【腓骨固定可使固定更稳定】 许多胫骨中、远端关节外骨折是由扭转力和扭转引起的。它们通常与高比例的畸形愈合和不愈合有关，会导致髋关节-膝关节-踝关节对齐改变和长期功能受损。FF在这些骨折类型中的作用似乎具有生物力学上的合理性，但考虑到它们并不总是涉及踝关节，它在改善预后方面的作用一直受到质疑。本研究发现，与NF组相比，FF组的整体畸形愈合的风险有统计学意义上的降低，这得到了仅包含RCT的敏感性分析的证实。此外，两组间的不愈合率没有差异。 【腓骨稳定可通过骨间膜、稳定胫腓骨整体】 关节外胫骨中、远端骨折的手术治疗已经成为治疗的标准，与非手术石膏治疗相比，畸形愈合率降低，早期恢复工作，功能结果改善。虽然胫骨和腓骨是两种不同的骨头，稳定的腓骨可能通过骨间膜，有助于整体稳定性;可以将轴向、弯曲和旋转力传递到胫骨的介质，从而起到功能性连接的作用。踝关节腓骨近端骨折骨间膜破裂伴韧带联合破裂，这一点毋庸置疑，但胫骨骨干中、远端骨折及同侧腓骨骨折骨间膜破裂的真实发生率尚不清楚。Pogliacomi发现，在胫骨固定后，NF患者骨间膜残余破裂可能会增加畸形愈合的风险。因此，畸形愈合可改变髋-膝-踝关节的对齐，增加骨关节炎的风险，并导致慢性踝关节和膝关节疼痛，不良的功能结果。 【腓骨固定的原则应从pilon骨折扩展到关节外胫骨中、远端骨折】 腓骨固定的建议源自Ruedi和Allgower的一篇里程碑式论文，他们报道在处理胫骨远端关节内“pilon”骨折时，通过恢复腓骨长度和稳定性，可以获得更好的功能结果。“pilon”骨折的发生是由于踝关节承受了显著的轴向载荷，导致了显著的软组织损伤，然而，尽管存在差异，为了减少畸形愈合的发生率，他们建议的同时腓骨固定原则现在应该被考虑用于胫骨中、远端关节外骨折。 【胫骨能否愈合，不影响决定是否腓骨固定】 尸体生物力学研究表明，当腓骨被固定时，扭转和轴向刚度会增加。理论上认为，整体结构中的这种额外刚度提供压缩和动力化，有助于及时愈合、更早负重和恢复工作。该研究团队的荟萃分析显示，在胫骨中、远端关节外骨折固定中，FF组和NF组之间的不愈合率没有差异，敏感性分析的结果进一步支持了这一结果。看来，考虑到胫骨不愈合的风险不应该指导腓骨固定的决策。 总之，在胫骨中、远端关节外骨折 (AO/OTA 42和43-A)固定中，腓骨固定可以显著降低整体畸形愈合的风险，而不会增加不愈合的风险。关于同时进行腓骨固定的决定应该仔细考虑损伤的严重程度、长度差异的风险、畸形愈合以及随之而来的髋关节-膝关节-踝关节对齐的改变。未来的研究应该描述胫骨固定的类型，探讨腓骨固定引起的直接并发症的发生率，同时报告患者相关的预后指标，以便进行风险-收益分析。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
|
|
