美国时间 3 月 15 日,AAOS 2017 创伤会场,来自 Univeristy of Texas 的 Animesh Agarwal 为我们带来了一首「那些年失败的 Pilon」。 导致 Pilon 骨折失败的近期并发症包括伤口不愈合和感染,远期并发症则有骨折不愈合、骨折畸形愈合、创伤性关节炎和慢性骨髓炎。怎样处理失败的 Pilon 骨折呢?Agarwal 教授的答案是:预防! 怎么样减少失败呢? 失败的主要原因分类如下: 1. 骨折愈合延迟:选择的骨移植物不合适,负重过早致钢板断裂; 2. 关节面不平整:复位失败(暴露不够或者选择了错误的切口),复位不能够维持(钢板固定侧不对,固定不牢); 3. 重建长度失败(一般是腓骨缩短),力线失败(外翻或者内翻),旋转不对位 4. 制动致关节僵硬。 Agarwal 教授认为: 第一,要等待软组织条件恢复。先要明确有无开放损伤,不用急于做切开复位内固定,分期治疗也是一种好的选择,慎重的选择手术入路。手术时机的选择取决于软组织的状态。 第二,一定要坚持 Pilon 骨折的治疗原则。现行 Pilon 骨折的治疗包括:(1)恢复腓骨长度并做内固定;(2)重建胫骨远端关节面;(3)干骺端骨缺损的松质植骨(支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合);(4)胫骨内侧和/或前侧支持钢板的固定。注意早期功能锻炼,但是晚负重。 针对各个问题的具体处理措施 1. 骨折不愈合 评估:治疗方式合适吗?有没有代谢方面的问题?合并症的情况?不愈合的位置(骨干还是关节内)?力线如何?软组织情况? 处理:关注患者相关的因素(是否使用 Vitamin D?是否吸烟?);骨移植;内固定翻修;力线纠正。 2. 骨折畸形愈合 评估:治疗方式合适吗?不愈合的位置(骨干还是关节内)?力线如何?软组织情况? 处理:内固定翻修;截骨纠正力线(内固定或者外固定);关节内的畸形考虑截骨或者关节融合。 3. 创伤后关节炎 评估:患者的需求(工作的要求,社交的需求)?既往内固定的情况?软组织情况? 处理:非甾体消炎药;支具;关节清理;关节融合;截肢。 4. 骨髓炎 评估:患者的需求(工作的要求,社交的需求)?既往内固定的情况?软组织情况?受累及的骨量?关节是否受累? 处理:截肢;重建(清除病灶,骨重建,内固定)。 病例 1 47 岁男性,9 月前 Pilon 骨折,后路切口,2 次手术史,骨折不愈合,内固定失败。
评估:该患者内固定失效,胫骨远端高度丢失,骨不连,关节面复位不良 患者的意愿:恢复行走能力,不愿意截肢 病例 2 34 岁,吸烟,嗜酒,18 月前 Pilon 骨折,软组织条件不良(曾行有限切开内固定和外固定)。考虑「骨折畸形愈合」。
评估:胫骨不愈合,腓骨畸形愈合,力线不良,软组织情况不明确,关节面保存较好 Agarwal 教授的选择 病例 1:关节融合
病例 2
作者系前方特约通讯员李宇晟,中南大学湘雅医院骨科关节外科主治医师,现为美国约翰霍普金斯大学骨科 Postdoc Fellow。
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