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胫骨远端骨折是创伤骨科常见的骨折类型，传统手术方法的并发症发生率较高，现在的手术方法较以往已经有了较大的改进，来自美国的 Richard 和 Kubiak 对于胫骨远端骨折的手术治疗的研究进展做了综述，并发表在 Orthop Clin N Am 杂志上。 解剖 胫骨远端干骺端骨折是指那些骨折线距离胫距关节面 4 cm 以内的骨折。当骨折线未累及胫距关节面或虽累及关节面但无移位的骨折，则视为关节外骨折。 从胫骨干至胫骨远端，胫骨的横断面形状由尖端向前的三角形逐渐变成类圆形。和骨干相比，干骺端的骨皮质明显更薄，其中央的皮质更是为松质骨所替代，这就给螺钉固定带来了难度。 松质骨密度会随着患者的年龄和活动能力不同而有所差异。通常 50 岁以下的患者骨量较好，对螺钉也有着更好的把持力。胫骨髓腔呈近似沙漏的形状，即为一个骨干窄而干骺端宽的结构，而膨大的干骺端又会对髓内钉的固定造成影响，此时髓内钉和髓腔间的匹配度完全取决于骨干中部几厘米长的峡部。 腓骨位于胫骨外后方，其远端关节面和胫骨远端形成下胫腓关节，该关节处的下胫腓韧带和远端骨间膜使得高能量损伤常使腓骨受累，但另一方面，下胫腓关节对于骨折愈合又非常重要，保持腓骨的完整有利于对胫骨骨折进行复位。 胫骨远端的血供主要有两个来源。胫骨皮质的外 1/10 至 1/3 的血供源于胫骨前后动脉分支分布于胫骨内侧皮质骨膜的血管网，而胫骨皮质内 2/3 的血供则源于胫后动脉分支形成的骨内营养动脉。在多段骨折的情况下，骨内血供可能受损而仅靠骨外维持血供。因此在行内固定手术时，如果过多剥离骨膜就有可能损伤残留的血供，进而导致包括骨坏死等在内的并发症。 在胫骨远端骨折内固定时，容易损伤大隐静脉和隐神经。大隐静脉和隐神经的主要分支在内踝尖上方 10 cm 平面于胫骨后方皮质相交，并于内踝尖上方约 3 cm 越过胫骨前方皮质。 分类 胫骨远端骨折的分类方法繁多，而软组织损伤则通常采用 Gustilo-Anderson 分级对开放性损伤进行评估，闭合性损伤的评价则参考 Tscherne-Gotzen 分级系统。 Robinson 等在研究了髓内钉治疗的胫骨远端干骺端骨折时提出了一种分类方法：Ⅰ 型骨折为弯曲力导致的横行骨折；Ⅱ 型骨折为扭转力导致的胫骨螺旋形骨折同时伴有同一平面或不同平面的腓骨斜形骨折。AO/ASIF 则采用字母和数字的形式对全部骨折类型进行了描述。 例如胫骨远端干骺端的关节外骨折为 43-A（其中 4 代表胫骨、3 代表远侧干骺端、A 代表关节外）。根据骨折的粉碎程度，43-A1 为关节外的非粉碎性骨折，43-A2 为楔形骨折，43-A3 则为关节外粉碎性骨折。骨折线仅延伸至胫距关节面而未产生关节面的塌陷为 43-B1，其处理方式和关节外骨折（43-A）相同。 临床表现和早期处理 胫骨远端骨折多由高能量损伤引起，并常伴有其他部位的致命性损伤。此时需根据高级创伤生命支持原则对这些损伤进行处理。 首先应对可能导致软组织并发症、影响骨折愈合和内固定失败的既往史进行详尽的回顾。外周血管病变、吸烟史、糖尿病及相关神经病变、嗜酒、营养不良、骨质疏松均会增加感染和骨不连的风险，进而导致内固定失败。 此外还需进行详尽的体格检查，以明确受伤肢体的神经血管情况。一旦发现神经血管受累，则需立即行骨折复位。仔细观察是否可能合并筋膜间室综合征，这对闭合性损伤的病例尤其重要，一旦有怀疑存在间室筋膜综合征的可能，就需急诊行四个间室的筋膜切开术。 早期观察皮肤血运并行急诊骨折复位可以减少转为开放性骨折和被迫行姑息性手术的可能。软组织损伤的体征包括：水肿、瘀斑、水疱以及开放性外伤。远侧干骺端骨折时软组织损伤情况往往比骨干骨折时更重。 据报道，胫骨远端骨折伴有开放性损伤的比例大约为 20%。胫骨内侧皮下组织菲薄，是开放性损伤最常见的部位。一旦出现开放性损伤，应立即给予抗生素、破伤风疫苗，并急诊清创冲洗。在行最终的内固定手术之前应保持下肢制动。 放射学检查 放射学影响对于损伤分级及确定后续治疗方案必不可少。在对骨折部位进行影像学检查时要包括胫骨远端及踝穴的正侧位图像，在常规行膝关节正侧位检查的同时还需包括胫骨和腓骨全长。 CT 检查结果对于术前计划同样非常重要。已有研究证明，CT 可以为 82% 的患者提供更为详尽的信息，并为 64% 的患者改进手术计划。特别是骨折线延至关节内时，CT 检查就会显得更为重要。 正侧位片上 4 处骨皮质有 3 处连续性良好即可视为骨愈合。如在 6 周内尚未恢复骨皮质连续性则为骨不连。在任一平面成角大于 5 度或短缩超过 10 mm 则为骨折畸形愈合。 保守治疗 胫骨远侧干骺端骨折的非手术治疗手段主要是使用下肢石膏或支具固定，这有利于减少内固定术后的并发症。但目前关于胫骨远端骨折非手术治疗的文献为数不多。 Sarmiento 等对 450 例胫骨远端闭合骨折进行了回顾，对于手法复位后短缩小于 15 mm 且成角小于 5 度的闭合骨折病例，行下肢长腿石膏管型固定膝关节屈曲 7 度、踝关节背屈 90 度。 允许患者使用助行器行走并在可承受的范围内负重。研究发现，使用早期功能支具愈合时间更长，平均 16.6 周，畸形愈合比例为 13.1%。值得一提的是，该研究将畸形愈合定义为成角大于 7 度或短缩超过 12 mm，这一标准显然较前述的畸形愈合的标准更为宽松。 Bostman 等对 103 例胫骨远端骨折的病例进行了回顾，这些病例最初均使用长腿石膏管型固定，如后续骨折复位丢失则改行髓内钉固定。在非手术治疗组，骨折畸形愈合率为 26.6%，约 4% 的病例进展为骨不连而需要植骨。和仅使用功能支具的患者相比，后续改行髓内钉的患者骨愈合时间明显更短。 随着非手术治疗手段的进步，相关并发症已经较前明显减少，但在各种临床报道中仍不鲜见。在骨折轴向不稳定的病例中，短缩畸形最为常见，其次就是因成角畸形造成的复位丢失。 大约 33% 的病例在超过 5 度的位置畸形愈合。骨折的畸形愈合会导致胫距关节面接触应力增加，并使得这些患者后足和踝关节强直。据报道，保守治疗后出现关节强直的比例为 40%。正是因为短缩、成角和畸形愈合的高发生率，保守治疗目前仅用于骨折相对稳定且能够密切随访的病例。 手术治疗 正是因为保守治疗存在如此高的并发症发生率，大多数胫骨远侧干骺端骨折都需要选择手术治疗。在急诊阶段对骨折进行初步的复位和固定以后，就可择期行骨折内固定手术。除了外固定架以外，髓内钉和钢板固定是目前最常用的内固定方式。 过去认为，对于开放性骨折需在伤后 6 小时内进行手术清创，但相关的临床证据并不充分。有很多研究发现，伤后 6 小时以后进行的清创手术和感染率之间并没有明显关联，但尽早应用广谱抗生素仍是早期处理的不二法则。 Tscherne-Gotzen 分级系统可用于指导开放性损伤的手术治疗。其中 0 级和 1 级骨折可在 24 小时内行最终的骨折内固定手术，2 级和 3 级骨折则需早期行外固定稳定骨折端，待软组织情况稳定后再择期行内固定手术。有研究认为，对于较严重的胫骨远端骨折，延至伤后 7-24 天再行内固定手术可使并发症的发生率明显降低。 髓内钉内固定 髓内钉装置早在 20 世纪 40 年代就已用于治疗经骨干骨折，它可以在减少假关节形成和畸形愈合的同时促进骨痂的生长。髓内钉在术中对骨折周围的软组织干扰较小，且有着较高的骨折愈合率。以往认为这种方法只适用于骨折线距离踝关节 5 cm 以上的病例，但近来的新出现的一些髓内钉系统已经突破了这种限制。 生物力学 髓内钉对胫骨远端骨折的固定往往受到骨和假体间接触情况的影响，而远侧干骺端髓腔和髓内钉之间的接触往往有限。胫骨远侧干骺端的「喇叭」外形使得远侧骨折端和髓内钉之间会产生「雨刷」（windscreen-wiper action）的效应，这使得其自身结构的稳定性不及钢板。 当骨折部位远端的皮质骨结构欠佳时，髓内钉本身会承受更多的力学负荷并直接传递至远端螺钉，由此产生的螺钉「四点弯曲」（4-point bending）效应更易造成固定的失败。所以目前临床上通过腓骨固定、多平面远端锁定钉和阻挡钉的方法来增加局部结构的稳定。 适应症 虽然对髓内钉设计的一系列改进使其可以适用于更多的胫骨远端干骺端骨折，但复位困难、骨折进一步加重、骨折远侧断端固定欠佳、可能对关节产生影响等问题仍限制了髓内钉的进一步应用。一些研究者认为，髓内钉可以安全有效的固定胫骨远侧干骺端骨折而不会对关节造成影响。 Im 和 Tae 就发现和钢板固定相比，髓内钉组的手术时间更短且术后功能恢复更好。其他一些人则认为术后力线不良和稳定性欠佳会导致骨折进一步加重、内固定失败、畸形愈合、不愈合和延迟愈合等问题。因此目前髓内钉特别适用于皮肤菲薄、软组织受累的老年患者、因糖尿病影响伤口愈合的患者、骨折线对远端的影响较为局限且允许至少 2 枚交锁螺钉固定的患者。 手术方法 和钢板固定相比，髓内钉内固定手术无需等待软组织情况稳定，而可以在伤后早期进行。首先可以由助手牵引并予以手法复位或使用点状复位钳经皮固定（图 1）。
当膝关节在可透视的泡沫垫的支撑下屈曲时，可以利用重力的作用辅助复位。除此以外，还可以选择股骨牵引装置来辅助恢复胫骨的长度和骨折复位（图 2A）。 此时牵引针同时置于胫骨近侧干骺端的后方和胫骨的远端（图 2C，同时还可以起到验证骨折复位的作用（例如髓内钉应该和牵引针、胫距关节面保持垂直；图 2B）。
股骨牵引装置可以在不使用传统骨折复位床的情况下实现对骨折断端的有效固定。骨折断端复位及维持的极其重要，这往往是髓内钉固定胫骨远侧干骺端骨折最为困难的部分。 髓内钉的进针点和骨干骨折髓内钉相同，但导针在远端的位置必须在正中央以避免导致骨折复位丢失（图3），此时可在插入导针之前将其的前端轻度弯曲。
为了在扩髓的同时最大程度的减少骨折移位，必须让导针始终和胫距关节面垂直。如果骨折线累及关节，可在扩髓和置入髓内钉之前用拉力螺钉于干骺端固定骨折，这样可以避免骨折进一步加重或断端移位，但应注意避免阻挡髓内钉的置入。 和骨干骨折不同的是，插入髓内钉对远侧干骺端骨折复位没有任何帮助，因此在术中就必须很好的控制远侧骨折断端，使得髓内钉在正侧位上均位于胫骨远端的正中央。 偏心位扩髓或未能很好的控制远侧断端均会导致术后力线不良或畸形（图 4）。
经皮骨折复位钳对于螺旋形或斜形骨折的复位非常有用，而在开放性骨折的情况下，则可以临时使用小型钢板来辅助髓内钉内固定。在骨折远侧断端，我们推荐至少使用 3
手术入路 髓内钉在胫骨近端的手术入路有很多种，包括： 1. 髌旁内侧入路：为最常见的胫骨近端入路，但在治疗胫骨近端骨折时容易造成外翻畸形； 2. 髌旁外侧入路：这个入路有利于近侧干骺端的骨折复位，但进针点暴露困难； 3. 髌韧带正中入路：该入路容易显露进针点，但会损伤髌韧带或导致低位髌骨； 4. 半伸直位髌旁内侧或外侧入路：优点是便于保持体位、术中透视及对近端、远端骨折的复位，缺点是易于损伤股骨软骨，且在扩髓时可能导致髓内钉的前倾。 5. 髌上入路（经股四头肌肌腱）：该入路和半伸直位相似，但需要特殊的器械，且可能造成髌股关节面的损伤。扩髓产生的碎屑在膝关节的沉积也是一个需要考虑的问题。 有文献认为半伸直位入路在固定远端骨折时非常有用，它不仅更容易术中显露腓骨，还可以更好的控制胫骨和术中透视（图 6）。 图 6. A：侧位片所示为髌旁伸直位置钉时胫骨近端正确的进针点，此时导针穿透胫骨近端的前方皮质；B：正位片可见导针和胫骨髁间外侧棘平行；C：术中膝关节半伸直位时的导针的正确位置。 内置物的选择 髓内钉的长度应尽量接近胫骨的长度，因为这决定了远端交锁钉的位置。在确定内置物长度的时候，术前评估就显得非常重要。对于严重胫骨粉碎性骨折的病例，则可以参照健侧肢体作为测量模板。如果对 X 线进行测量则需要考虑到放大率可能存在的影响。 远端交锁钉 髓内钉固定使用远端交锁螺钉不仅可以在冠状位及矢状位上同时获得稳定性，还可以很好的控制肢体的长度和旋转。早期髓内钉因其交锁螺钉距离髓内钉尖端尚有数厘米的距离，因此无法对靠近胫骨末端的骨折进行固定。随着髓内钉设计的改进，远端交锁钉和主钉尖端的距离明显缩短，使得髓内钉可以用于胫骨更远端骨折的固定。 相关研究证明了这种方法可有效固定未累及踝关节的胫骨远侧干骺端骨折。现在的髓内钉允许在远端 15 mm 范围的不同平面置入更多的交锁螺钉。目前常见的胫骨髓内钉可分别在距离髓内钉尖端 5 mm、15 mm、25 mm 处置入 3 枚远端交锁钉。实验室研究表明，和只用 1 枚远端交锁钉相比，置入 2 枚交锁螺钉可以明显减少内固定失败的比例、增加抗疲劳的强度。 Kneifel 和 Buckley 报道，髓内钉固定胫骨干骨折时仅用 1 枚远端螺钉的失败率为 59%，而使用 2 枚远端螺钉的失败率仅为 5%。此外，仅使用 1 枚远端交锁螺钉发生骨不连的比例也要明显高于 2 枚远端交锁螺钉固定。 理论上，从不同的平面交叉置入交锁螺钉可以增加稳定性。但目前为止，生物力学研究并未发现这种做法具有任何的优越性。在尸体标本的研究中，平行的置入远端交锁螺钉和交叉置入螺钉在固定强度上没有明显差异。大多数医生都认为要使骨折断端获得最大程度的稳定，远端应至少置入 2 枚远端交锁螺钉。 目前临床还使用角稳定锁定螺钉（angle-stable locking screws）来处理成角和旋转不稳定的病例。虽然各家的设计有所差异，但均通过角稳定锁定螺钉的结构来增加对骨皮质的把持力，以此来减少髓内钉对髓腔匹配度的依赖。生物力学研究发现，使用角稳定锁定螺钉可以改善结构稳定性、增加刚度并减少骨折断端间的微动。 虽然目前还没有临床研究证明这种设计的优势，但理论上这种螺钉可以减少骨质疏松情况下退钉的可能性。 对于简单的骨折类型，髓内钉动力化，即近端动力交锁的同时远端行静力交锁，可以为骨折端提供良好的旋转和成角稳定性，同时在理论上还可以避免骨折断端间的压缩。术中复位时断端皮质接触面积达到 50% 就可以明显增加动力化髓内钉的旋转稳定性，但这并不适用于干骺端骨折的病例。已有研究发现髓内钉动力化会导致术后明显短缩。 阻挡钉（Poller 钉） 阻挡钉可以帮助髓内钉达到正确的目标位置，在术中使用中等尺寸的克氏针亦可达到同样的效果（图 7）。
这些克氏针在冠状面和矢状面经皮置于靠近髓内钉预计的位置，且通常位于断端畸形的凹侧，以此来减小髓腔的直径。前后位上的阻挡钉置于远侧断端的内侧有利于纠正内翻畸形，同理，前后位上的阻挡钉位于外侧则可以纠正外翻畸形（图 8）。 图 8. A：胫骨远端粉碎性骨折正位片。腓骨采用髓内固定后，胫骨骨折端出现内翻的趋势，遂将导针远端置于胫骨正中心，并将阻挡钉（本例中为克氏针）置于骨折断端的凹侧；B：在该病例中，阻挡钉留置于原位直至拧入远端交锁螺钉。如有必要，可将阻挡的克氏针更换为螺丝钉，注意图中阻挡钉的位置紧靠主钉一侧。 一项临床研究对 21 例胫骨骨折使用了髓内钉和阻挡钉技术，结果发现可以明显改善术后力线且不会增加其他风险和并发症。此外，阻挡钉还可以辅助骨折复位、避免髓内钉移位、增加内固定的强度。在远侧骨折端长度较短（例如 3-4 cm）时，阻挡钉的力臂则有助于骨折断端复位的维持。 一些医生选择使用包括 2.0-2.5 mm 直径的克氏针在内的较细的阻挡钉，这有利于铰刀通过髓腔而不会加重骨折。在置入髓内钉并行交锁螺钉固定后，这些阻挡钉可方便的更换为直径 3.5 mm 的螺钉固定。 腓骨固定 胫骨远端骨折时固定腓骨可以增加踝关节的稳定性，并利于胫骨骨折复位和断端愈合。腓骨骨折的绝对适应症是合并下胫腓韧带损伤。当胫骨远端骨折部位的内侧行钢板固定时，必须行腓骨固定以避免出现外翻畸形。一般情况下，如果通过标准的复位方法难以恢复胫骨长度、轴线和旋转度时，就可用管形板先行腓骨固定，再对胫骨的长度和力线进行调整。 在行腓骨内固定时应避免对腓骨断端过度牵引。有证据表明，如果腓骨内固定时过度牵引，可能会减少胫骨断端间应力而增加骨不连的风险。此时虽然更易对胫骨实施复位，但骨折延迟愈合的潜在风险也会增加。 Vallier 等对 113 例胫骨远端骨折的病例进行了研究，骨折部位距胫距关节面 4-11 cm 不等，结果发现同时行胫骨和腓骨固定时骨折不愈合的比例（14.0%）明显高于单纯行胫骨骨折的病例（2.6%）。 最近的研究也得到了相似的结论，他们认为虽然组间没有显著差异，但腓骨内固定出现骨不连的比例仍较高（12.0%：4.1%）。因此在对腓骨进行复位固定时应选用可以折弯塑形的钢板以根据情况进行适当的调整。腓骨骨折还可以采用包括弹性髓内钉、克氏针在内的髓内固定（图 5A 和图 9）。 图 9. 图中所示使用可折弯的管形板固定腓骨后，有利于胫骨远端的髓内钉固定。这种方法可以帮助恢复旋转力线，并防止出现过度外翻。 有很多研究对腓骨固定对采用内、外固定的影响进行了报道。Williams 等和 Pugh 等的研究认为腓骨固定不会减少外固定骨折畸形愈合的比例，但在切开复位钢板固定的病例中，腓骨固定可以通过纠正成角或旋转畸形、恢复胫骨长度来减少复位失败的风险。 Strauss 等则认为胫骨骨折不论是采用钢板还是髓内钉固定，对合并的腓骨骨折进行固定可明显增强内固定的强度。还有研究报道，在胫骨远端关节外骨折合并内侧软组织广泛损伤而外侧软组织情况良好的情况下，可以采用「梳齿（en peigne）」样固定，即在腓骨钢板固定的同时使用长螺钉同时行胫骨和腓骨固定。 在胫骨行髓内钉固定时，腓骨固定非常有用，特别是仅凭髓内钉难以维持骨折端的旋转和矢状位力线的广泛粉碎性骨折时更是如此。当存在明显的外翻畸形时，可在髓内钉固定以前行腓骨固定。生物力学研究已经证明了，在髓内钉固定时进行腓骨固定可明显减少畸形愈合和成角移位。 Dogra 等认为胫骨髓内钉固定的同时行腓骨固定后出现畸形愈合比例可达到 20%，但 Egol 等报道的结果却更为乐观。他们对 72 例胫骨远端骨折采用髓内钉固定同时行腓骨固定的病例进行了回顾，结果发现术后出现力线不良的比例明显低于单纯髓内钉固定的病例（4%：13%）。 并发症 据报道，胫骨远端骨折髓内钉固定会导致膝前疼痛的风险增加，其原因尚不清楚，但可能和局部软组织特别是髌韧带和髌后脂肪垫的损伤有关。而研究发现，采用扩髓髓内钉经髌旁入路如果注意保护髌后脂肪垫，则膝关节疼痛的发生率明显较低（19%），这一结果明显低于其他文献报道的 50% 的比例。 有一项 meta 研究纳入了 20 项研究，对胫骨髓内钉术后膝关节疼痛的情况进行了评价，结果发现其发生率从 10%-86% 不等，即使在取出髓内钉以后，仍有大约 51% 的患者存在膝关节疼痛。 成角畸形愈合是胫骨远侧干骺端粉碎性骨折髓内钉固定术后常见的并发症，据报道其并发症为 0%-20%。通常情况下，畸形愈合主要与术中技术失误或扩髓置钉前未完全复位有关。也有研究发现，胫骨远侧干骺端骨折髓内钉固定术后延迟愈合或骨不连的比例要高于钢板内固定。 Vallier 等报道，和切开复位钢板内固定相比，髓内钉术后骨不连和成角畸形的比例更高。尤其是不扩髓的髓内钉装置术后延迟愈合的比例更高，因此不论何种骨折均应常规扩髓。大多数骨不连的病例都可以通过植骨和 /或更换髓内钉的方式最终达到骨愈合。 髓内钉和远端交锁螺钉断裂也是一种常见于文献报道的并发症，断裂率从 5%-59% 不等，但这主要见于以往的髓内钉产品。Hahn 等报道了 5 例髓内钉主钉断裂于胫距关节面以上 7 cm 处，此时交锁螺钉无法避开骨折线，因此使内固定装置承受的应力增加。 新的髓内钉系统增加了远端锁定孔，从而更大程度的减少了该并发症的发生。同时，主钉断裂也是另一个不支持使用非扩髓胫骨髓内钉的重要原因。这种髓内钉的直径一般只有不到 9 mm 且交锁螺钉更细。 有研究对 489 例使用髓内钉的病例进行了系统性回顾，骨不连的比例为 5.5%、感染率为 4.3%、畸形愈合率为 16.2%、二次手术的比例为 16.4%。出现感染、骨皮质坏死、筋膜间室综合症等并发症的风险相对较小。 切开钢板内固定 解剖复位后使用钢板内固定的主要优势在于能够在直视下准确的实现骨折断端的解剖复位。和交锁髓内钉固定不同的是，骨折远侧断端的长度对钢板内固定的限制较小。生物力学研究表明，在轴向应力下，钢板内固定的强度相当于髓内钉固定的 2 倍，同时也有很多研究证明了，钢板固定骨愈合率更高，且感染、畸形愈合、骨不连和力线不良的比例更低。 虽然有文献声称钢板固定术后骨折畸形愈合比例可高达 35%，但大部分的文献都认为这一比例只有不到 10%。Im 和 Tae 对胫骨远侧干骺端骨折分别采用髓内钉和钢板内固定，结果发现钢板固定组骨折断端成角比髓内钉组小 1.9 度。Vallier 等报道，传统的切开复位钢板内固定术后出现大于 4 度成角畸形的比例大约为 8%，而髓内钉组为 23%。 适应症 切开复位钢板内固定可以在直视下复位，因此适用于术后力线不良风险较高的骨折病例，尤其适用于关节面单纯劈裂的胫骨远端骨折，此时仅用螺钉就可以实现关节面的复位。 伴有广泛软组织损伤的骨折病例如果不适合使用髓内钉固定（例如骨折部位靠近远端），就可以采用先外固定再二期切开钢板内固定的方法。合并糖尿病或拟手术部位出现张力性水疱的病例则不适合行切开复位钢板内固定。 手术方法 胫骨远端骨折的手术入路包括：前内侧入路、前外侧入路、后外侧入路、直接外侧入路。术前计划需要对软组织损伤、骨折粉碎程度及骨折类型进行评估，这对于术中钢板的放置非常重要。骨折复位可以使用复位钳和外固定架。和髓内钉固定手术一样，在恢复干骺端力线并行内固定之前，对关节内骨折块的复位非常重要。 使用解剖预塑形的钢板可以使骨折断端依据钢板进行复位。在干骺端使用锁定螺钉则可以增加稳定性，而在骨折近端则一般无需使用锁定螺钉。 实际上，过度使用锁定螺钉在复位不完美的情况下（0.5 mm 间隙）会使得内固定刚度过大而产生骨不连。在拧入锁定螺钉之前需再次确认骨折复位及钢板位置满意。如果可能的话，应分别在远、近端各使用 3-4 枚螺钉以获得更好的局部稳定性。 前内侧入路 胫骨远端骨折钢板内固定手术最常用的是前方入路，通过该入路可以获得良好的视野。因为内侧软组织较薄，只需稍加分离即可暴露胫骨远端的内侧皮质，但这同时也会增加术后并发症的发生率。初次受伤时内侧软组织的挫伤或撕裂伤会增加术后伤口并发症的风险。同时，胫骨内侧放置钢板也会增加前内侧皮肤的张力，有增加局部感染和骨不连的可能。 Cheng 等采用 AO 锁定加压钢板（LCP）对骨折进行固定。他们认为虽然这些钢板已经经过解剖塑形，但在术中使用时仍需对钢板做进一步的调整。此时钢板远端需要外旋 15 度才能和胫骨远端相匹配。在使用内侧钢板固定时，还可以选择偏后方的切口，此时可以利用前方皮瓣很好的覆盖内固定装置。 此外，还可以使用经皮内固定技术以最大程度的减少软组织受累和感染的风险（图 10）。 图 10. A：胫骨远端骨折采用经皮内侧钢板固定，这种方法可以通过复位钳对骨折进行复位并最大程度的保留了软组织；B：该患者软组织情况不佳的情况下，使用内侧钢板固定治疗骨不连。和急性骨折的处理方法相同，此时可通过小切口进行固定。 前外侧入路 和前内侧入路相比，前外侧入路需要剥离更多的软组织，因此可能会影响血运并导致延迟愈合或骨不连。Wolinksy 等通过尸体研究发现采用前外侧入路会增加损伤足背动脉、腓深动脉和腓神经终末支的可能。而采用前外侧入路的优势在于前侧间室的肌肉组织紧邻胫骨的前外侧面，因此无需担心会出现软组织并发症。而对于胫骨远端外翻型骨折，将钢板置于前外侧可以起到支撑作用，因而具备理想的力学优势。 后外侧入路 Harmon 早在 1945 年就描述了通过后外侧入路治疗胫骨骨不连。该入路可通过一个切口同时实现胫腓骨的骨折复位内固定。另外位于紧贴胫骨后方的屈拇长肌肌腹可在皮肤和胫骨之间发挥缓冲垫的作用。和传统的前方入路相比，该入路可以减少内固定激惹和伤口并发症的发生率。同时该入路还能在不增加软组织损伤的情况下进行植骨。 后外侧入路的缺点包括：不便于暴露关节面，因患者需要保持卧位而增加了学习曲线。如果骨折块主要位于前方，则不适合采用后方入路。 还有学者认为，腓肠神经及小隐静脉靠近切口的远端，特别是腓肠神经的解剖变异较多，在采用该入路时损伤的风险较大。而在切口的近端则可能损伤胫后动脉和胫神经。如要避免损伤上述神经血管结构，在正确的肌肉间隙进行分离就显得非常重要。 有报道提到使用 4.5 mm 管形板通过后外侧入路固定，这些胫骨远端骨折的病例因为骨折线向远端延伸或软组织损伤等无法使用髓内钉固定。所有病例骨折愈合的时间平均术后 21 周，且功能评分满意。目前还没有可用于胫骨后方固定的解剖钢板。 直接外侧入路 直接外侧入路也可以同意单一切口同时显露胫骨和腓骨远端，从而减少了严重的软组织并发症。无论前外侧关节面是否受累，大多数胫骨远端骨折均可选择该手术入路。如果在增加额外的外侧切口固定腓骨则会损伤前方软组织的血供。 已有研究报道，外侧入路只需通过单一切口即可获得满意的结果，但该研究样本量偏小。Manninen 对 20 例胫骨远端骨折采用了单一外侧切口，所有骨折均获得愈合，其中 2 例（10%）畸形愈合，4 例（20%）出现浅表感染。 Lee 等对前侧入路内侧钢板固定和外侧入路外侧钢板固定的效果进行了比较，骨愈合的时间平均为 16.1 周。愈合率、愈合时间、骨折复位率、畸形愈合、感染、功能评分及踝关节背屈掌屈活动组间没有显著差异。但外侧钢板组出现的和内固定装置有关的并发症更少。 以往的研究认为采用外侧入路行外侧钢板固定技术难度较高，特别是大多数位于内侧的远端粉碎性骨折和 Pilon 骨折难以通过外侧入路获得复位。但 Lee 等认为采用外侧入路的手术时间和对术者手术经验的要求与前方入路没有差别。 并发症 切开复位钢板内固定术后出现软组织并发症的风险较高，其中包括：软组织坏死、伤口延迟愈合、浅表感染、深部感染。特别是采用前内侧入路时软组织的并发症更高。在早期行钢板内固定时感染（8.3%–20.0%）和骨不连（8.3%–35.0%）的比例较高。 Im 和 Tae 认为切开复位钢板内固定的伤口并发症要明显多于髓内钉，但因为各个研究对软组织并发症的定义有所差异，所以最终得出的结果并不相同。还有一些研究认为伤口并发症和糖尿病、吸烟等患者个人因素及最初受伤的情况等有关。 Lee 等对钢板内侧和外侧固定的术后并发症进行比较，结果发现内侧固定组有 42.9% 会出现钢板引起的相关症状，而外侧固定组则只有 5.1%，这里可能与钢板置于外侧时位于前间室有较多的软组织覆盖有关。如果患者出现上述症状，则需要将之取出。Mauffrey 等就发现切开钢板内固定二次手术的比例明显高于髓内钉。 微创钢板内固定 正是因为切开钢板内固定有较高的感染和伤口并发症的风险，临床上采用微创钢板内固定技术（MIPO）来治疗胫骨远端骨折。经小切口采用经皮钢板内固定可以减少对伤口局部血运的干扰，从而减少软组织并发症和感染率。 采用小切口在恢复力线轴、减少医源性软组织损伤、保留骨折断端血肿具有明显优势，特别是在粉碎性骨折的治疗方面，这种技术尤其有用。大多数研究者认为髓内钉和 MIPO 的优势相当。 使用该技术可以获得较好的伤口愈合和骨的愈合，Borrelli 对尸体标本进行了研究，经皮钢板固定对胫骨内侧的骨外血运的损伤明显比传统的切开钢板内固定要小。一项大型前瞻性研究对 142 例急性胫骨骨折（包括远侧干骺端骨折）进行了研究，结果发现使用微创钢板的骨愈合率 100%，临床结果满意且并发症率较低。 Helfet 等和 Oh 等的小样本研究认为 MIPO 治疗胫骨远端关节外骨折术后愈合率 100% 且没有并发症。没有超过 5 度的成角畸形或超过 1 cm 的短缩。Ahmad 等也发现 MIPO 愈合时间比传统的钢板内固定要短 4.7 周。 适应症 MIPO 可以最大程度对的保留胫骨远端的软组织和血运，因此这种技术特别适用于关节外粉碎性骨折。这主要和小切口在恢复下肢力线轴、减少医源性软组织损伤、保留骨折端血肿方面的优势有关。而活动性感染、骨折累及关节面和间室综合征则是微创手术的禁忌症。 手术方法 MIPO 技术需要首先对骨折进行闭合复位，这可以通过复位钳直接经皮复位或是通过手法牵引、股骨牵引装置或跨关节外固定架进行间接复位（图 1）。对合并的腓骨骨折进行固定则有利于随后的复位。 在对胫骨复位时应特别注意避免出现骨折端向后方成角的可能。通常于内踝上取长约 3 cm 的弧形切口，注意保护大隐静脉和隐神经，并在皮下适当分离。如果存在延伸至关节内的骨折线，可用拉力螺钉先行固定。解剖钢板的使用有利于恢复踝关节以上的解剖结构，并减少出现内外翻或旋转畸形的可能。 于胫骨内侧缘经皮下隧道由远向近插入钢板，此时可使用一根缝线穿过钢板的近端孔来引导插入的方向。在行正侧位透视确认后，可使用克氏针对钢板进行临时固定，再于相应螺孔的皮肤表面做小切口并拧入螺钉固定，但须注意远端螺钉勿侵犯下胫腓关节。 一般骨折断端两侧分别保留 4-6 孔的钢板长度并在每一侧拧入 3 枚螺钉即已足够，此时螺钉不应拧入骨折的位置，以免影响骨折愈合。常规关闭切口，术后限制患肢负重直至骨痂形成。如果使用 MIPO 技术无法获得满意的下肢力线，则应立即改行常规的切开复位钢板内固定。 MIPO 使用钢板的类型 MIPO 技术使用的钢板包括了动力加压钢板（DCP）、有限接触动力加压钢板（LC-DCP）以及解剖塑形的有限接触动力加压钢板。 和传统的钢板相比，锁定钢板通过钢板和螺钉界面间的牢固结合，在减少对骨膜影响的同时获得更好的稳定性。这种稳定性不是依赖钢板和骨面之间的摩擦力，而是来自于螺钉以固定角度和钢板之间的锁定机制，这种机制可以增强成角及轴向稳定性，同时减少复位丢失的风险。 该装置不仅起到内固定锁定的作用，还可以通过弹性固定的方式刺激骨痂的生长，这有利于维持短节段关节周围骨折的力线，因此特别适用于骨质疏松及多段骨折的病例。虽然骨折远侧断端较短时置入的螺钉数量有限，但 LC-DCP 仍有较好的抗疲劳性。 LCP 是目前常用的一种钢板，它通过固定角度的锁定结构使钢板固定于骨面，并保留了骨膜血运和断端血肿。传统的螺钉需要尽量的靠近骨折端来使钢板和骨面牢固结合，而 LCP 的在骨折断端间的固定螺钉轨迹则几乎和主要的骨折线垂直。LCP 符合解剖的外形也可以避免早期出现骨折断端的移位，并能获得在钢板上实现更好的应力分布。 最近出现的低切迹 LCP 不仅更为美观，而且降低了关节撞击的可能。对于距离胫距关节面 11 mm 以内的远端骨折，则可以选用多轴向锁定钢板，这种钢板可以通过多个方向的锁定螺钉获得比单轴向锁定钢板更好的抗拔出力。 结果 研究表明，即使在软组织广泛损伤的情况下，MIPO 发生感染的比例也很低，只有不到 8%。Lau 等认为其延迟愈合的比例只有 10%，深部感染率为 8%，48 例采用内侧锁定钢板固定的病例中只有 48% 需要取出钢板，但在一些简单类型的骨折中可见延迟愈合的现象。Ahmad 等发现，采用 MIPO 技术的 18 例患者中有 16 例愈合时间平均 23.1 周。 Bahari 等报道，使用内侧锁定钢板的 42 例病例中只有 1 例内固定失败，另有 2 例浅表感染、1 例深部感染。Collinge 等对一组高能量损伤的病例术后感染率可高达 19%。 Guo 等进行的前瞻性随机研究对 85 例胫骨远端骨折分别采用髓内钉或 MIPO 技术固定，结果发现组间在愈合率和功能结果方面无明显差异，未出现成角大于 10 度的畸形。 Cheng 等对 MIPO 和切开钢板内固定进行了比较，发现两组均未出现畸形愈合和内固定松动，因此认为这两种固定方式没有明显差异。Bahari 等和 Collinge 等还同时证明了术后 6 个月时两种固定方式的功能评分基本相当。 并发症 微创技术也会出现传统钢板的一些并发症，但程度相对较轻。使用 MIPO 技术仍很有可能出现钢板导致软组织激惹。CHheng 等进行的回顾性分析认为，MIPO 组病例产生软组织激惹的比例要高于传统钢板组。Lau 等也报道使用 MIPO 技术的病例中有 52% 会因软组织激惹需要取出内固定。 单轴向锁定钢板就会因穿高帮鞋而产生皮肤激惹，并在内踝上方出现疼痛。低切迹的解剖塑形钢板可在一定程度上缓解上述症状，但有时也会因为钢板和骨表面解剖形态匹配欠佳而使骨折端复位欠满意。 因为钢板预弯不准确产生的复位不良或骨折部位的过度牵引会导致骨折畸形愈合或不愈合。如果骨折块间没有紧密的贴合加压，就可能产生延迟愈合，这对于一些简单的骨折更是如此。以前的报道中，使用 MIPO 术后出现延迟愈合和不愈合的比例从 5% 到 17% 不等，超过 7 度的成角畸形（7.1%–35.0%）和内固定失败（0%–10%）的病例也并不鲜见。 Maffulli 等发现 20 例使用 MIPO 技术的胫骨远端骨折病例中有 7 例术后成角在 7-10 度之间。矢状位复位不良也是一个不容忽视的问题，这往往和未在直视下复位及使用经皮固定钢板有关。在恢复踝关节上解剖结构的过程中需要对钢板进行塑形，但应注意避免由此导致的骨折块成角或旋转畸形，尤其要注意防止外翻和外旋，而行术中透视则有助于避免骨折断端间的畸形。 考虑到存在损伤隐神经和大隐静脉的风险，因此需要在经皮置入钢板时仔细分离软组织。如果术者对 MIPO 技术不熟悉，在术中反复插入钢板也会增加感染的风险。 外固定技术 外固定技术既可用于胫骨远端骨折的临时固定，也可作为骨折固定的最终手段。其中跨关节外固定架就可用于开放性关节外骨折或伴有明显软组织损伤的严重粉碎性骨折的临时固定。这些跨踝关节装置可在恢复肢体长度和力线的同时，并在最终内固定手术前便于肢体消肿和软组织愈合（图 11）。
图 11. 外固定架可用于胫骨远端开放性骨折的临时固定，以利于进行 CT 检查及后续的手术固定。术者可根据其习惯和骨折累及关节的程度选择改进髓内钉或钢板固定。 用于最终固定手段的外固定架可用伴有严重软组织损伤的严重关节内外粉碎性骨折。混合式外固定架或 Ilizarov 外固定架是除了髓内钉和钢板固定以外治疗关节周围骨折的另一种选择，在其固定过程中需要将固定针直接打入远侧骨折块，这使得患者有可能在软组织和骨愈合的同时早期负重和踝关节功能锻炼。 外固定架的并发症主要是针道感染、踝关节僵硬、固定针松动及延迟愈合。一些研究报道，混合式外固定架有可能发生骨折复位不准确，并可能出现畸形愈合（5%–25%）、骨不连（2.0%–17.6%）和针道感染（10%–100%）。 尤其是针道感染及引起的继发性松动可能会造成深部感染和骨髓炎，而将固定针置于软骨下骨 1 cm 以内时则可能导致化脓性关节炎。即使用于临时固定，也可能导致后续髓内钉治疗时出现继发性感染的可能。因此，目前推荐外固定架固定改行髓内钉的病例的间隔时间应控制在 2 周以内。 关于混合式外固定架的临床报道并不多。Tornetta 等对 26 例胫骨远端骨折行有限关节面内固定并行混合式外固定的病例进行了前瞻性研究，其中 80% 的病例长期随访结果优良。Demiralp 等报道了 27 例胫骨远端骨折的病例，无畸形愈合，5 例针道感染，3 例踝关节僵硬。Ristiniemi 等最近对 47 例使用混合式外固定架的病例进行了随访，其中因延迟愈合需要再次手术的占 25.5%。 术后治疗 术后治疗方案应根据患者的受伤机制、选择的假体种类及固定牢靠与否而进行个体化选择。通常大多数的患者需要在术后早期限制负重。生物力学研究表明，在术后患肢中等程度的负重即可造成钢板及髓内钉内固定的早期失败。但应注意的是鼓励踝关节早期活动对于预防踝关节僵硬非常重要。大约术后 6-8 周行程骨痂后，即可在理疗训练医师的监督下逐渐开始负重。 伴有广泛软组织损伤的患者可以考虑使用伤口负压治疗，过去这一治疗手段多用于开放性伤口，现在亦可用于置入钢板后闭合伤口，可以起到减轻水肿及引流的作用。一项前瞻性研究将伤口负压系统和普通敷料包扎的效果进行了比较，结果发现负压组可明显缩短伤口伤口引流的时间。 对于活动性感染的治疗，各个医疗机构的方案均不相同。通常情况下，对于蜂窝织炎推荐青霉素治疗 1 周，而化脓性炎症则需要在外科切开引流的同时给予静脉抗生素治疗。对于某些深部感染的病例，为保持必要的稳定性可以保留内固定，而对于那些反复、持续的深部感染，如果骨折尚未愈合，则需将内固定装置取出后改为外固定架固定。 小结 传统手术方法具有较高的并发症，且其手术本身技术相对复杂。如今，胫骨远端关节外骨折的手术方法已经获得了很大的改进。切开复位钢板内固定术或髓内钉内固定手术仍是治疗这种骨折的金标准。而采用微创技术可以减少伤口并发症，促进骨折愈合。正确的骨折复位固定和软组织处理对于骨折预后同等重要。 |
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