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5首经方辨治上热下寒证

 高山流水cjl 2022-08-11 发表于陕西

胡希恕经方医学


栀子干姜汤
【方剂组成】栀子(擘)十四个,干姜二两。

【用法】上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。

【方解】栀子豉汤不用豆豉,而伍以温中的干姜,故治栀子豉汤证烦热较轻而有呕逆或下利者。

【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第80条:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。
注解:大阳伤寒,医误以九药大下之,徒伤中气,而身热不去,并其人微烦者,则宜栀子干姜汤主之。

【辨证要点】身热微烦而呕逆或下利者。
干姜黄芩黄连人参汤
【方剂组成】干姜、黄芩、黄连、人参各三两。

【用法】上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

【方解】方中用黄芩、黄连以苦寒泄降胃热,干姜辛温通阳以祛下寒,再加人参益气补中,故治胃虚寒格之呕吐、下利。
【仲最对本方证的论述】
《伤寒论》第358条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”

注解:胃虚有寒格于心下,其上有热则心中烦热,胃寒有水则吐利,此名寒格。“本自寒下”即指心中有热,寒居其下之寒格,再经吐、下,胃气更虚,寒气更上,使原有寒格之呕吐、下利更加严重,以干姜黄芩黄连人参汤主之。
黄连汤
【方剂组成】黄连三两,甘草(炙)三两,干姜三两,桂枝(去皮)三两,人参二两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。

【用法】上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。

【方解】此于六物黄芩汤以黄连易黄芩而加甘草,故主治亦略同。但黄连尤长于治烦悸,且治腹痛,故治六物黄芩汤证心烦悸甚而腹中痛者。

【仲最对本方证的论述】
《伤寒论》第173条:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”

注解:胸中有热,指胸中发烦热。胃中有邪气,指胃中有水气。腹中痛,欲呕吐,为热与水气相搏的结果,故以黄连汤主之。本条虽未言下利,但就药物论,治疗呕而下利当亦有验。

【辨证要点】心烦,心下痞满,腹痛,或干呕下利者。
麻黄升麻汤
【方剂组成】麻黄(去节)二两半,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,黄芩十八铢,萎蕤(一作菖蒲)十八铢,芍药六铢,天门冬(去心)六铢,桂枝六铢,茯苓六铢,甘草(炙)六铢,石膏(碎,绵裹)六铢,白术六铢,干姜六铢。

【用法】上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如饮三斗米顷,令尽,汗出愈。

【方解】既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表,又用干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泄;既以黄芩、知母、石膏除热去烦,又以白芍、当归、萎蕤、天冬益血滋津,故此为表里不解,寒热虚实交错的治剂。
【仲景对此方证的论述】
《伤寒论》第357条:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”
注解:伤寒六七日,表还未解,而医大下之,因虚其里,故寸脉沉迟,手足厥逆。下部脉不至,泄利不止。复以邪热不得外解而上攻,因致咽喉不利、唾脓血。正虚邪盛,表里俱困,已属误下的坏病,救表救里,补虚攻邪,颇难措手,故谓难治,亦只有随证用药,如本方主之。

【辨证要点】伤寒表里不解,上热下寒,症见咽喉不利、腹泻、手足逆冷,脉沉迟者。
乌梅丸
【方剂组成】乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子(炮,去皮)六两,蜀椒(出汗)四两,桂枝(去皮)六两,人参六两,黄柏六两。

【用法】上十味,异捣筛,合治之,以苦酒溃乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内白中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

方解】既以黄连、黄柏清在上之热,又以辛、附、姜、椒祛在下之寒,另以人参、当归补其气血,桂枝降其冲气。妙在主用乌梅,溃以苦酒,大酸大敛,既有助人参、当归以补虚,又有助黄连、黄柏以止泻,并有以制辛、附、姜、椒等过于辛散,此治中虚,寒自下迫,虚热上浮,固脱止利之良法,辛苦酸甘并用。

【有关仲景书中的论治】
《伤寒论》第338条:伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静。而复时烦者,此为脏寒。蛔上人其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。
注解:脉微而厥,为虚寒之候,至七八日更进而周身肤冷,不烦而燥,以至无暂安时者,此为纯阴之脏厥,而非阴阳错杂之蛔厥。蛔厥者,其人当吐蛔,病者安静,不似脏厥之躁无暂安时,而所以复时烦者,以胃中寒,蛔上人其隔,故烦,须臾蛔安则烦即止。得食而呕又烦者,以蛔闻食臭出,故使烦且呕,故其人当自吐蛔,乌梅丸主之。久利不止者,并亦主之。

本方苦辛开降,清上热,温下寒,其适应证上热下寒明显,证属厥阴病。
笔者按:
上述5首经方均治上热下寒、寒热错杂证,其中栀子干姜汤组方最为简单,方中栀子泻热除烦,干姜温中以治呕利,寒热并治,可将其视为栀子豉汤去豆豉而加干姜,故主治烦热而有呕逆或下利者,本方证烦热当较栀子豉汤证轻。干姜黄芩黄连人参汤可看作泻心汤类方,因寒热相阻不通而格拒,但较泻心汤类病位较浅,呕吐不甚,不食则不吐,故不用半夏、生姜,仍用泻心汤之干姜、黄芩、黄连,配合人参养胃气,辅干姜温寒。

麻黄升麻汤证与黄连汤证、乌梅丸证同样均属上热下寒证。但黄连汤证之上热下寒,各执其端。而麻黄升麻汤证与乌梅丸证,虽也有上热下寒,但寒热错杂分上下更为突出。麻黄升麻汤证为正虚阳郁、寒热虚实相混,方虽杂而理尚明,以手足厥冷、咽喉不利、唾脓血、泄利不止为主症。乌梅丸证属脏寒蛔虫内扰,阴阳寒热错杂,以肢厥、腹痛、呕吐蛔虫、烦闷不宁、时发时止为特征。而黄连汤证为伤寒邪气传里,上下格拒,上焦胸中有热,中焦肠腑有寒,以胸中烦热、腹中痛、欲呕吐为特点。

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