裴正学教授治疗胆囊术后综合征的临床经验

甘肃兰州市展文国诊所  展文国

摘要：裴正学教授认为胆囊术后综合征的主要病因病机为肝郁脾虚，湿热内蕴，气血瘀滞。他提出病症结合，突出脏腑辨证，重视调理脾胃，培土荣木，健脾不忘化瘀，扶正祛邪，标本兼治的治疗思路。在长期的临床实践当中总结出“胆胰合症方”是治疗此病的有效方剂，并对2例验案进行分析。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，博士研究生导师，国家级高徒导师，终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家。裴教授学贯中西，医学理论深厚，临床经验丰富，对消化系统疾病辨证论治，效果显著。

胆囊术后综合征指胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群，临床表现反复右胁部或上腹部不适，疼痛伴恶心、呕吐、消化不良、畏寒发热等。胆囊切除术后一般有25％～30％可出现一过性症状，有2％～8％可因症状持续，而需要积极治疗。

1 病因病机裴教授认为胆囊术后综合征中医无此病名，属于中医学“胁痛”、“胃脘痛”等范畴。其病因病机为胆囊切除术后或因结石残留，或因继发性胆道感染，或因Oddis 括约肌痉挛狭窄、胆汁粘稠郁阻，而使湿热蕴结，肝胆气机逆乱，失于疏泄所致2。或因手术伤及气血，正气耗伤，脾胃升降失和，肝郁脾虚。亦可因术中金刃伤及肝胆经络，血瘀气滞停于胁下而见胁痛3。裴教授认为此病与肝气郁结，胆失疏泄，肝胃不和，脾虚不运，湿热内蕴等有关。因手术伤及肝胆，驱邪未尽，加之术后生活失节而诱发，故病位在肝、胆涉及脾胃、胰腺及胃肠。

2 辨证施治思路

2.1 病症结合 突出脏腑辨证 

裴教授认为胆囊术后综合征，是指胆囊切除术后所表现的一组症候群，与胆囊术前症状相似，主要表现在以下几个方面。

①慢性胆囊炎，系胆囊术后残端炎症，现代医学认为胆囊术后残留的胆囊管形成小胆囊，加之术后T型管引流不畅，感染导致炎症发作4。

②胆汁返流性胃炎，系胆囊切除术后胃肠植物神经功能紊乱，胆汁反流入胃，胆酸破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜出现充血、水肿、糜烂等病理表现。临床以上腹灼痛，口干口苦，呕吐胆汁，嗳气泛酸为特征。西医以促胃动力、保护胃黏膜、抑制胃酸分泌等药物治疗，虽有效，但易反复发作。《灵枢·本输》：“胆随胃降”，若胃失和降，气机上逆，可引起胆汁反流。胆胃同为六腑，以通为用，胆囊术后中医以协调枢机、疏肝和脾、均衡中焦为主要治法。

③慢性胃炎，胃肠综合征。胆囊术后有10％～30％的患者出现胃肠道症状，大多数患者出现一过性症状，而只有不足5％的患者因症状重而需要再次手术或内镜治疗，胆囊术后胆道动力障碍（PCBD）是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一。

④慢性胰腺炎。胆囊术后并发胰腺炎，呈胆胰合症。由于胆囊炎术后十二指肠乳头水肿、壶腹部括约肌痉挛、狭窄、胆肠通路梗阻，胆汁返流入胰腺管诱发炎症；或暴饮暴食刺激胰液过量分泌，自身消化及渗出液等炎性物质释放，使胰腺水肿、假性粘液瘤形成。临床见上腹部隐痛向两胁、前胸后背、腰部放散、胰源性腹泻、糖尿病等。以胆胰合症方加减。

⑤肠粘连。术后若肠道不通气，引流液长时间停留腹中，与肠黏膜粘连，腹痛腹胀、呕吐便秘反复发作，肠鸣音亢进，形成粘连性肠梗阻，以大小承气汤，乌铃郁云合剂加减。

2.2 重视调理脾胃 培土荣木 

胆囊术后正气受损，腹腔瘀血未去，脾气虚怯，体质较弱，因缺乏胆汁，消化不良，上腹胀满、恶心呕吐、气短等症状，则宜调理脾胃，培土荣木。中药以香砂六君子汤、半夏泻心汤、平胃散等加减进退。俟脾气健旺，则木不乘土，肝气自疏，肝脾调和，气机通畅。

2.3 健脾不忘化瘀扶正祛邪标本兼治

胆囊术后综合征因腹腔瘀血未去，引流不畅有关。临床见腹部剧烈疼痛，或见包块，唇舌紫暗有瘀斑等属中医“瘀血证”。《黄帝内经》云“血实者宜决之”，“疏其气血，令其调达，以致和平”。依据其理论，在健脾和胃的同时酌加活血化瘀药，可促进血液循环，改善瘀阻，通畅经络，从而改善瘀血造成的生理障碍和病理改变6。裴老著名的胆胰合症方中延胡索、川楝子、制乳没、川芎活血化瘀，丹参、木香、草寇健脾开胃，正是来源于此理论。

3 治法与方药

裴教授依上述辨证思路，在长期的临床实践当中，针对胆囊术后综合征，总结出以疏肝和胃，活血化瘀为主的治疗方剂。疏肝和胃法：方用胆胰合症方”加减，常用药物有柴胡、枳实、白芍、甘草、川芎、香附、丹参、木香、草寇、大黄、黄芩、黄连、延胡索、川楝子、制乳没、干姜、蒲公英、败酱草等。益气健脾法：方用香砂六君子汤加减，药物有木香、砂仁、草寇、陈皮、半夏、白术、茯苓、党参、甘草等。活血化瘀法：方用失笑散、小活络丹加减，常用药物五灵脂、蒲黄、制乳没、丹参、当归、白芍等。辛开苦降法：半夏泻心汤加减，药物有半夏、黄芩、黄连、柴胡、党参、干姜等。清热解毒法：五味消毒饮:金银花、连翘、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、重楼等。

4 典型验案

案1:王某，男，45岁，患者于半年前在某医院行胆囊切除术。术后自感乏力，恶心腹胀，口苦口干，右上腹部胀痛向后背放散，小便黄溺。查肝功ALT60mmol/L，AST80 mmol/L。B超提示：胆总管结石。查体肝、脾无异常，巩膜无黄染。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：胆囊术后综合征。

中医辨证：肝郁脾虚，湿热蕴结。治以疏肝理气，清热利湿。方用胆胰合症方加减。柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g，川芎6g，香附6g，丹参20g，木香6g，草寇6g，大黄6g，黄连6g，延胡索10g，川棟子20g，制乳没各6g，金银花15g，海金沙10g，金钱草15g。

水煎服，14剂，1剂／d，分2次服。服药期间忌食肉、蛋、奶等。

二诊，服药后口苦腹胀、乏力均有好转，舌苔白，脉弦滑。湿热已去，肝郁脾虚，上方去清热解毒药加半夏、陈皮、白术、茯苓各10g，坚持服药三月余，诸证均明显好转。

按：胆胰合症方重在疏肝和胃，活血化瘀，清热解毒。方中柴胡、枳实、白芍、甘草为四逆散透邪解郁，疏肝理脾。四逆散、柴胡疏肝散为治疗胆囊术后综合征之基础方。川芎活血行气，香附理气止痛。大黄、黄芩、黄连为泻心汤。唐容川《血证论》云“方名泻心，实则泻胃，泻心即是泻火，泻火即是止血”。丹参、木香、草寇为小丹参饮，行气止痛；延胡索、川楝子、乳香、没药活血化瘀，行气止痛；干姜温阳散寒止痛；蒲公英、败酱草清热解毒。胆囊术后正虚邪恋，肝郁脾虚，以小柴胡汤，香砂六君子汤，半夏泻心汤善后。

案2:程某，女，38岁，因右上腹部胀痛伴恶心口苦2月来诊。患者于2年前因胆囊炎胆结石手术治疗，术后每因进食油腻饮食及劳累上腹胀痛加重。既往患有乙肝大三阳。现右上腹胀痛向后背放散，腹胀纳差，口苦泛酸，乏力消瘦，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦细。

化验：肝功能正常，HBVDNA4.0＊4.0＊10 3，3，三系统示大三阳。B超提示：肝脾未见异常，胆囊缺无。西医诊断：病毒性肝炎，胆囊术后综合征。

中医辨证：肝胃不和，气滞血瘀。治以疏肝理气，活血化瘀。

方用胆胰合症方加减。柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，木香6g，丹参10g，草寇6g，大黄6g，黄连6g，延胡索10g，川楝子20g，制乳没各6g，干姜6g，蒲公英15g，煅瓦楞15g，乌贼骨15g，明矾2g。水煎服，1剂／2d，30剂。配合服用拉米夫定抗病毒治疗。2月后患者上腹部胀痛好转，口苦泛酸减轻，舌苔薄白，脉弦滑。

以胆胰合症方核心加强肝汤治疗。柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，白芍10g，黄精20g，黄芪30g，郁金10g，党参15g，泽泻10g，甘草g，山楂10g，丹参30g，秦艽10g，神曲10g，板蓝根10g，茵陈20g。上方坚持服用1年以上，精神食欲俱佳，无明显不是，三系统为小三阳，继以此方加减服用以巩固疗效。按：乙肝合并胆囊炎、胆石症，手术后失于调摄，正气亏虚，邪气迷恋。肝胆湿热蕴结乃标实，脾胃亏虚是本，本虚而标实是本病之特点。肝性喜条达而恶抑郁，肝气郁结则横逆犯胃而出现胃失和降，多见心下痞硬，两胁胀痛，口苦嗳气。以胆胰合症方加味治疗病情好转。后用强肝汤益气健脾，清热利湿治疗乙肝，守方服用，方见奇功。

 光明中医 2013 年 7 月第 28 卷第 7 期