经验分享 | Mirizzi综合征

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McSherry将Mirizzi综合征分为两型：Ⅰ型：肝总管仅受到压迫，Ⅱ型：已形成胆囊-胆管瘘（bilio-biliary fistula）。根据结石的位置，又将Ⅱ型分为两个亚型，ⅡA：结石位于胆囊颈部，伴胆囊-胆管内瘘形成；ⅡB：结石位于胆囊管，胆囊管结构已遭破坏，无法分辨（图1）。

图1 Mirizzi综合征分型（McShery法）

Ⅰ型：胆囊管内结石和胆管周围炎症将肝总管压向右侧。

Ⅱ型：胆囊管内结石压迫肝总管，部分胆管壁坏死，形成胆囊-胆管瘘（bilio-biliary fistula）

 

一、术前诊断的要点

术前在经PITC、PTCD或ERCP等的直接胆道造影图像，或MRCP图像上，多数可发现肝总管受到了来自右后方的压迫，也有病例表现为头端尖细的狭窄或闭塞（图2）。需要与胆总管结石、肝门部淋巴结转移、胆管癌及胆囊癌进行鉴别诊断。要行B超、CT等检查，明确胆囊、肝外胆管及其周围组织结构的形态。

图2 Mirizzi综合征的胆道造影图像（PTCD）

二、术前处理

Mirizzi综合征可导致梗阻性黄疸，引起伴有发热的胆管炎。对这样的病例，术前应行PTCD等胆道引流，以减轻黄疸和改善胆管炎症。胆管炎可使肝外胆道手术变得很复杂，因此术前应尽可能减黄，待炎症消退后择期手术是上策。

（图源：太帅图库）

三、手术要点

肝十二指肠韧带炎症明显时，就连单纯切除胆囊也不容易。若先强行切除胆囊，可留下胆管缺损或加重胆管损伤。因此，在Mirizzi综合征时，应先从肝床上分离胆囊底部，当胆囊分离到一定程度时，纵行切开有结石的胆囊管或胆囊颈部，取出结石（图3）。

图3 首先取出胆囊管内结石

首先纵行切开胆囊颈或胆囊管，取出结石，然后探查有无胆囊-胆管瘘（bilio-biliary fistula）

剪除胆囊底和体部。然后将残留的切开的胆囊管或部分胆囊壁覆盖在肝总管缺损上，小针细线间断缝合，修补缺损。炎症明显时，缝合并不容易。接着，另取切口，纵行切开胆总管，放置粗的T管，上臂超过修补缝合处，作支撑引流。术后留置T管4~5周，鲜有胆道狭窄发生（图4）。

图4 胆道重建方式

A.可直接缝合残留的胆囊管时

B.有胆囊-胆管瘘（bilio-biliary fistula）形成时，肝总管壁就出现缺损

C.胆管壁脆弱或缺损过大，直接修补困难时

四、肝总管修补困难时，行胆肠吻合

胆管壁较脆弱或者胆管缺损过大时，勉强修补可出现术后胆道狭窄，此时可切除炎症明显的肝外胆管，行胆肠吻合是安全的方法。炎症较轻时，可不切除胆管，直接用上段胆管与空肠作Roux-Y重建（图4）。

五、Mirizzi综合征的治疗原则

Mirizzi综合征原则上要求开腹手术，而腹腔镜胆囊摘除术的术中、术后并发症较高，不能称之为标准治疗方法。另外，内镜下插入支架只是为了引流胆汁而采取的临时处理，只限于那些有胆管炎等并发症和合并其他疾患的病例。

六、小结

Mirizzi综合征时，三管合流处有明显的炎症改变，手术的要点是：

• 缺损过大时，切除部分胆管，行上段胆管-空肠吻合。

• 多数Mirizzi综合征的胆管壁有缺损，要利用残留的胆囊壁覆盖修补。

• 除仔细操作外，还应时常想到有胆囊-胆管瘘的存在，选择适当的手术方式，避免术后胆管狭窄。

来源丨要点与盲点：胆道外科