  樊粤光 广东省名中医、教授、主任中医师，1954年生于广州，1983年毕业于广州中医学院（现广州中医药大学），留校后一直从事中医骨伤科学的临床、教学、科研和管理工作。樊教授治学严谨，擅长中西医结合治疗髋、膝关节疾病，特别在股骨头坏死和膝关节骨性关节炎诊治方面经验丰富。先后主持国家级、省部级基金课题13项，主编多部国家“十一五”“十二五”高等院校规划教材，曾获国家科技进步二等奖、国家中医药管理局科技进步二等奖等多项重要奖项。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 一、痛风性关节炎的病因病机 中医学称为“白虎风”“历节风”等，可归属于“痹证”范畴。朱丹溪《格致余论·痛风论》谓：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也”。《证治准绳·痹》曰：“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变”。 结合多年临床经验，樊教授认为，痛风性关节炎急性发作多属于热痹范畴，临证多见于本虚标实证，其病因病机多为素体脾虚，感受湿热外邪或饮食不节，过食肥甘酒酪，以致脾失健运，酿湿生热。患者临床主要表现以关节红、肿、热、痛为特点，症状发作时痛不可触，疼痛难忍，甚至不能屈伸，舌淡，苔厚，脉濡或滑数，可伴发热，口渴，汗出，烦躁不安，甚则出现痛风石，关节变形等。 二、分期论治痛风性关节炎 痛风性关节炎主要分为急性期和缓解期。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃虚而生，调理中州，其首务也”，樊教授认为脾失健运是痛风性关节炎发病的主要病机，临证多见本虚标实证，故在临床治疗上强调标本兼治，急性期应治标为主，兼顾扶正，缓解期则以扶正为主，不忘治标。 1、急性发作期 痛风急性发作期多因饮食不节，脾虚失运，内生湿热引起。针对急性期，樊教授主张以健脾清热祛湿、通络止痛为法，方用参苓白术散合四妙丸加减，方药组成主要为党参、白术、茯苓、薏苡仁、山药、桔梗、砂仁、苍术、怀牛膝、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢、布渣叶、甘草。方中党参、山药益气健脾，白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿，桔梗宣肺通调水道，砂仁健脾开胃，怀牛膝活血通经络，引药下行，黄柏、布渣叶清热解毒，车前子清热利尿，土茯苓、萆薢祛湿通络止痛，陈皮理气化痰，甘草调和诸药，全方共奏健脾清热祛湿、通络止痛之功。方中布渣叶为岭南道地药材，素有凉茶瑰宝之称，现代药理学研究表明布渣叶具有抗炎解热、止痛、促消化、退黄、降血脂等作用，是一味不可多得的治疗痛风急性发作的良药。 2、缓解期 急性发作期的疼痛缓解后，患者进入缓解期。缓解期患者关节红肿热痛症状基本消失，但若病情控制不佳仍易急性发作。针对痛风性关节炎缓解期，樊教授认为此阶段应以扶正为主，兼顾祛邪治标，以健脾渗湿为主要治法，以参苓白术散为主方加减用药。若见肝肾亏虚者，加怀牛膝、桑寄生、熟地黄、杜仲补益肝肾；若见湿热者，加大黄、黄柏、车前子、土茯苓、萆薢清热利湿；若见寒湿者，加羌活、独活、土茯苓疏风散寒，祛湿通痹；若见血瘀者，加桃仁、红花活血化瘀止痛；若见痰湿者，加陈皮理气化痰除湿。 三、病案举例：患者张某，男，时年42岁， 2021年8月1日初诊。 【首诊证候】 患者痛风10余年，平素嗜酒，不规律饮食，平均每半年发作1 ~ 2次，最近半年来，发作频率明显升高。1 周前，患者因食用海鲜及饮酒后痛风发作，以右脚第一跖趾关节红肿热痛为主，伴双膝关节肿痛，行走困难，屈伸困难，活动受限，伴脘腹痞满，纳差，口干口苦，小便黄，大便不爽，舌淡胖，苔黄腻，脉滑数。查血尿酸：598μmol/L。 【辨证论治】 西医诊断：痛风性关节炎急性发作。 中医诊断：痹证（脾虚湿热型）。 治法：中医以清热健脾、祛湿通络为法。 方以参苓白术散合四妙丸加减，方药组成：党参15g、茯苓30g、白术15g、山药15g、薏苡仁30g、砂仁10g、桔梗10g、甘草6g、布渣叶12g、苍术12g、怀牛膝15g、车前子10g、萆薢10g、土茯苓30g、黄柏10g、大黄6g。共处方7剂，每日1剂，水煎服，分别于早饭及晚饭后服用。 嘱患者禁烟禁酒，禁高嘌呤食物，适量运动，多饮水。 【随诊过程】 二诊：2021年8月16日 患者诉足趾、双膝关节疼痛明显减轻，关节活动趋于正常，无口干口苦，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉滑。复查血尿酸：450 μmol/L。原方去大黄，继服 14剂。煎服法同前。 三诊：2021年8月30日 患者自诉已无明显自觉症状，疼痛肿胀均已消退，复查血尿酸：320μmol/L，未再复发。 小结： 痛风性关节炎是一种需要长期管理的累及多关节的炎症性疾病，常常急性发病，导致受累关节红肿热痛，活动受限。中医治病重视整体观。樊教授在中医治疗痛风性关节炎方面注重标本兼顾，在治标的同时注重健脾扶正，标本兼治，从根本上消除痛风。另外，樊教授不拘泥于中医治疗，在发展中医之本的基础上充分利用现代医学的手术治疗。针对临床上一些失治误治，因痛风石累及关节，影响关节活动和功能的患者，樊教授建议根据患者病情，排除手术禁忌症后，及早行西医手术治疗，这样往往能够挽救关节功能，避免病情加重，以免导致关节致残，影响生活质量。临床上中西医结合疗法可取长补短，根据患者情况选择合适的治疗方案，可提高痛风性关节炎患者的疗效，改善患者的生活质量。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【来源：广州中医药大学第一附属医院，指导专家：樊粤光 主任中医师，内容整理自《全国中医骨伤名家樊粤光学术经验》中山大学出版社出版 林梓凌、曾建春主编】 |
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