Transvesical versus extraperitoneal single-port robotic radical prostatectomy: a matched-pair analysis Cite this article
Abou Zeinab, M., Beksac, A.T., Ferguson, E. et al. Transvesical versus extraperitoneal single-port robotic radical prostatectomy: a matched-pair analysis. World J Urol 40, 2001–2008 (2022). https:///10.1007/s00345-022-04056-6
经膀胱与腹膜外单孔机器人根治性前列腺切除术：配对分析 客观的 比较单孔 (SP) 经膀胱根治性前列腺切除术 (TVRP) 方法与单孔腹膜外根治性前列腺切除术 (ERP) 方法的初始围手术期和术后结果。 材料和方法 最初连续 78 名患者在 2020 年 12 月至 2021 年 10 月期间接受了 SP TVRP。选择了先前进行过广泛腹部手术或低至中危前列腺癌的患者。使用 2019 年 2 月至 2020 年 11 月期间连续 169 名接受 SP ERP 治疗的患者的数据进行比较。对 PSA 值、活检 Gleason 评分和前列腺体积进行了最佳配对分析。分析包括术前、围手术期和早期功能结果。TVRP 和 ERP 组的中位随访时间分别为 7 个月和 9 个月。 结果 与 ERP 组相比，TVRP 的中位总手术时间更长（ p = .002）。术中并发症或手术切缘状态无差异。TVRP 组的 3a 级 Clavien-Dindo 并发症发生率较低 ( p = .026)。TVRP 组的 Foley 导管持续时间为 3 (3, 4) 天，而 ERP 组为 7 (7, 8) 天 ( p < .001)。TVRP 组在术后 6 周（72% TVRP，48% ERP， p = 0.004）、3 个月（97% TVRP，81% ERP， p = 0.008）和术后 6 个月时节制率持续提高（100% TVRP，93% ERP， p = .047）。随访 6 个月时生化复发无差异。 结论 在我们最初的系列中，TVRP 可以更快的尿失禁恢复，而不会影响其他功能或肿瘤学。 介绍 机器人根治性前列腺切除术 (RP) 在美国已经普及，并已成为前列腺癌手术治疗最常见的方法 。传统的机器人方法是一种经腹膜技术，可能与术后肠梗阻和罕见的腹膜内器官损伤有关 。腹膜外根治性前列腺切除术被描述为解决这些问题 。然而，腹膜外方法的一个限制是多臂手术平台的工作空间有限，最终该技术没有得到广泛普及。 2020年，周等人发表了第一个使用 da Vinci Si/Xi 手术平台的经膀胱 RP 临床系列（（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA），具有很高的患者即刻尿失禁率 ]。同一组将这种方法与标准的多端口经腹 RP，具有显着更高的节制率、更短的 Foley 导管持续时间，以及类似的性保存和肿瘤学结果 。然而，使用多端口机器人平台的这种经膀胱方法的局限性在于仪器碰撞和大膀胱切开术容纳机器人仪器所需的切口。 2018 年，美国食品和药物管理局批准使用专用的单端口 (SP) 机器人平台进行根治性前列腺切除术。该 SP 手术平台旨在通过单个切口在小空间内进行操作，这使其成为执行腹膜外手术的最佳系统。考克等人。描述了一种执行单孔腹膜外根治性前列腺切除术 (ERP) 的新技术（图 1 ） 。与传统的经腹腔方法相比，ERP 有助于降低发病率、提高术后恢复并减少术后对麻醉剂的需求 。
ERP方法。 患者切口标记的 术中照片。在脐下一指宽处做一个 3 cm 的中线切口。 H 头。 U 脐。 P 盆骨。 ASIS 髂前上棘。 B 图示 SP 通过前直肌鞘对接弓形线和 ERP 中的腹膜后间隙。 C 术中范围视图。请注意，气球解剖器已经创建了腹膜外空间。 D 使用 RB-1 针上的 3–0 V-loc 缝合线对膀胱尿道吻合进行差异化可视化 为了进一步利用 SP 平台，我们开发了单孔经膀胱根治性前列腺切除术 (TVRP)（图 2 ）[ 8 ]。TVRP 是一种新的腹膜外方法来执行 RP，它不需要在 Retzius 空间中创建工作空间，并提供有希望的围手术期结果和早期控制 [ 8 ]。在这项研究中，我们旨在通过将早期结果与 ERP 进行比较来分析 TVRP 的好处。
TVRP 方法。 患者切口标记的 术中照片。在耻骨上方一指宽处做一个 3 cm 的中线切口。 H 头。 P 盆骨。 ASIS 髂前上棘。 B SP 机器人经皮进入膀胱的图示。 C 开始切开前膀胱的术中观察。注意膀胱三角和 ROSI（远程操作吸灌，血管技术公司，纳舒厄，新罕布什尔州）柔性吸管。膀胱被吹入12 mmHg。（在 RB-1 针上使用 3-0 V-loc 缝合线对膀胱尿道吻合进行差异可视化 材料和方法 数据源 经机构审查委员会批准，我们确定了 2019 年 2 月至 2020 年 11 月期间接受 SP ERP 的所有连续 169 名患者。同样，确定了 2020 年 12 月至 2021 年 10 月期间接受 SP TVRP 的所有 78 名患者。所有患者都有完整的术前、围手术期和术后早期数据。TVRP 程序在我们之前的研究 [ 8 ] 中有详细描述。由于基线差异，对术前 PSA 值、活检 Gleason 评分和前列腺体积进行 1:1 最佳配对分析以进行最终分析。 患者选择 在我们的实践中，TVRP 被提供给所有具有显着前列腺癌家族史的中危前列腺癌患者和低危患者，或由于广泛的手术史而怀疑有敌对腹膜和/或腹膜外空间的高危患者。在引入 TVRP 方法之前，向所有患有局限性前列腺癌的患者提供 ERP。所有患者都被告知并同意程序的步骤。对于最初的 18 例，TVRP 仅提供给没有淋巴结清扫 (LND) 指征的患者。 在病例 19 之后，根据 Briganti 列线图 [ 9 ] ，向淋巴结转移概率超过 7% 的中危患者提供 TVRP 和 LND 。 变量 记录术前变量，包括年龄、性别、种族、体重指数 (BMI)、美国麻醉学会评分 (ASA)、前列腺特异性抗原 (PSA)、前列腺体积、活检 Gleason 评分、男性性健康指数 (SHIM) [ 10 ]，以及前列腺成像报告和数据系统 (PI-RADS) 评分 v2.1，适用于具有可用术前多参数磁共振成像 (MRI) [ 11 ] 的患者。围手术期变量包括手术时间、估计失血量 (EBL)、住院时间、出院时的疼痛评分、手术切缘、Clavien-Dindo 分类定义的并发症发生率 [ 12 ]、再入院率、输血率、再入院率（术后30天内）。术后变量包括节制率、每天使用的卫生巾数量、PSA 水平、生化复发 (BCR) 和术后 6 周、3 个月和 6 个月的 SHIM 评分。主要终点是术后节制率，定义为每天需要 0 或 1 个保护垫。次要终点包括 Foley 导管移除后的保留、并发症发生率、从手术结束到患者出院计算的住院时间以及肿瘤学结果。 统计分析 以 1:1 的比例对术前 PSA 值、活检 Gleason 评分和前列腺体积进行了最佳配对分析。匹配后，两组的基线特征均具有可比性（表 1 ）。ERP 和 TVRP 组的描述性统计数据是通过报告连续变量的中位数和四分位距 (IQR) 获得的，而分类变量的频率和比例则视情况而定。使用 Wilcoxon 符号秩检验分析连续变量。分类变量之间的差异在适当的时候使用卡方和Fisher精确检验进行评估。使用开源 R 统计软件 v.3.4.0（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）进行统计分析。所有测试都是双向的，显着性设置为 p < 0.05。 表 1 78 例 ERP 患者和 78 例 TVRP 患者的匹配后基线特征 SP TVRP手术技术 通过耻骨联合上方两指宽的耻骨上中线切口 3 cm，识别并进入膀胱。新的 da Vinci SP 接入端口（Intuitive Surgical，加利福尼亚，美国）用于直接接入。通过接入端口，引入了专用的多通道端口、8 mm Airseal 端口（Conmed Linvatec，Largo，Florida，USA）和远程操作的吸灌系统装置（Vascular Technology，Nashua，NH，USA）。经膀胱根治性前列腺切除术的手术步骤按以下顺序进行。(1) 膀胱后颈清扫术，(2) 输精管和精囊清扫术，(3) 后路清扫术，(4) 膀胱颈前路和前列腺清扫术，(5) 椎弓根和神经血管束清扫术，(6) 有限淋巴结清扫术, (7) 后路重建和尿道膀胱吻合术，(8) 通过单切口切除前列腺并闭合膀胱。对使用 Briganti 列线图计算的淋巴结受累风险 > 7% 的患者进行有限的淋巴结清扫[ 9 ]。 结果 研究人群 匹配后，ERP 和 TVRP 组在基线特征方面具有可比性。虽然先前腹部手术的发生率相当，但 TVRP 组的晚期腹部手术发生率较高，例如结肠切除术、J 囊和肾移植（ p = 0.003）（表 1 ）。 围手术期结果 围手术期结果见表 2 。与 ERP 组相比，TVRP 的中位皮肤对皮肤总手术时间 (IQR) 更长 [210 (186, 236) 对 190 (171, 209) 分钟， p = 0.002]，EBL (IQR) 更少在 TVRP 组 [100 (50, 150) vs 150 (100, 200 cc, p = 0.002)]。TVRP 中接受淋巴结清扫的患者比例较低（45% vs 97%， p < 0.001），中位淋巴结产量没有差异（4 vs 5， p = 0.917）。两组患者出院时疼痛最小或无疼痛，中位住院时间为 4-5 小时。TVRP 组的中位 (IQR) Foley 导管期为 3 (3, 4) 天，而 ERP 组为 7 (7, 8) 天 ( p < 0.001)，拔管后尿潴留率无差异。两组术中或术后并发症无差异，但 ERP 组有较高的 Clavien 3a 级并发症，最常见的是需要引流的淋巴囊肿。 表 2 78 例 ERP 患者与 78 例 TVRP 患者的匹配后围手术期和术后结果 肿瘤和功能结果 TVRP 和 ERP 的中位 (IQR) 随访期分别为 7 (4, 9) 个月和 9 (4, 12) 个月。两组的手术切缘阳性率相当（15.4% TVRP vs 25.6% ERP， p = 0.113）。 术后 6 周（ p = 0.004）和 3 个月（ p = 0.008）时，TVRP 组的节制率始终较高，分别为 72%、97% 和 100%，而分别为 48%、81% 和 93%。, 和 6 个月 ( p = 0.047) 术后随访，分别。两组之间的 BCR 率没有差异，（2.5% TVRP vs 4.0% ERP， p = 0.862) 手术后 6 个月内。在排除所有术前勃起功能障碍或采用非保留神经方法的患者后，术后 SHIM 评分在 3 分（SHIM ≥ 17：TVRP 为 20% 与 ERP 为 6.2%， p = 0.264）和 6 分（SHIM ≥ 17：TVRP 为 28.6%，ERP 为 16.1%， p = 0.616) 个月。 讨论 这是文献中第一个比较单端口 TVRP 和 ERP 的研究。TVRP 在 6 周的随访中提高了早期节制率（72% 对 48%， p = 0.004）。两组的术后住院时间中位数为 4.6-5.5 小时，约 63% 的患者在手术当天出院。 TVRP 组的中位手术时间更长（210 对 190 分钟， p = 0.002）。与经膀胱入路相关的有限解剖工作空间带来了挑战，这可能解释了 TVRP 组较长的手术时间。此外，TVRP 方法还处于起步阶段，需要一个学习曲线，从而转化为可能更长的总手术时间。随着经验的积累，手术时间的差异可能会缩短，这将是未来研究的重点。 此外，以前进行过广泛腹部手术和敌对腹部（例如直肠切除术、J-Pouch、结肠造口术、结肠造口术逆转和肾移植）的患者，这些患者原本不适合 ERP 或其他经腹膜方法，现在提供 TVRP。这增加了 TVRP 方法在扩展机器人辅助根治性前列腺切除术替代方法方面的优势。 尽管随访时间很短，但我们的结果与文献一致。登等人。回顾性地对他们的经膀胱入路和标准经腹多孔前列腺切除术进行了配对比较。经膀胱组的节制率较高，到 3 个月时达到 100%，在 12 个月的随访中没有肿瘤学或性功能差异。文献中还报道了具有相同基本原理的其他技术，例如 Retzius-sparing RP [ 13 ] 和罩技术。[ 14 ] 这两种技术都可以提高失禁率，这主要有助于保持 Retzius 空间和直肠膀胱袋的完整性 [ 13 , 14 ]。然而，与其他方法相比，单端口经膀胱入路的好处是避免使用经腹腔、单个腹部切口、当天出院、术后疼痛最小、阿片类药物需求量更少，以及肿瘤定位或前列腺形状/大小不会引起任何禁忌症 [ 7 , 15 , 16 , 17 ]。使用 SP-TVRP，一个显着的限制是扩大淋巴结清扫，因为我们只进行了有限的淋巴结清扫 [ 8 ]。淋巴结清扫的范围仍然是一个有争议的领域，最近的一项临床试验没有发现有限和扩大淋巴结清扫之间前列腺癌的生化复发率存在差异[ 18 ]。在这项研究中，为了尽量减少这种偏差，我们进行了最佳配对分析，并从 ERP 队列中排除了高危患者。尽管最终病理的淋巴结数量和中位淋巴结产量在两组之间相当（TVRP 和 ERP 分别为 4 对 5），但我们的 TVRP 患者的最大淋巴结产量达到 16 个淋巴结。ERP组的淋巴囊肿率较高。然而，一个可能的解释是腹膜外空间缺乏淋巴通道来吸收从解剖组织释放的液体 [ 19 ]。作为对此的回应，我们在所有 SP ERP 程序结束时开始为腹膜开窗。经过这一修改，术后淋巴囊肿的发生率降至3%以下。 减少术后导管持续时间是另一个关键改进，因为导管插入术给患者带来了很大的不便 [ 20 ]。膀胱颈切口仅局限于前列腺周围，膀胱尿道吻合完全在膀胱内直视下完成，这让我们确信膀胱颈愈合快且吻合口漏的风险低[ 8 ]。因此，我们遵循了将导管持续时间减少到 3 天的协议，这已成为我们经膀胱方法的成功常规。到目前为止，只有 4 名患者在拔除导管后出现急性尿潴留，这促使短期内重新导尿。 我们的研究受到回顾性设计和固有选择偏倚的限制。 TVRP 无法扩展 LND； 因此，在我们的实践中，建议需要延长 LND 的患者采用其他方法。 为了限制这种选择偏差，匹配后排除了高风险 ERP 病例。 然而，尽管匹配，但仍无法调整未测量和未知的混杂因素。 此外，我们所有的病例都是由专家机器人外科医生 (JK) 完成的，这限制了结果的可重复性。 此外，样本量相对较小，中位随访时间较短，特别是在 TVRP 组中。 出于这个原因，我们无法分析更长的节制、生化复发和勃起数据。 此外，为了限制与 SP 平台的选择偏差相关的数据污染， 在介绍 TVRP 方法之前，我们只分析了 ERP 案例。 另一方面，我们的分析是新颖的，据我们所知，这是文献中第一个也是唯一一个比较这两种手术技术的研究。 结论 TVRP 是 ERP 的一种替代方法。两种单端口方法都可以为患者提供当日出院和最小的疼痛。然而，在我们最初的系列研究中，TVRP 方法可能允许更早的导管拔除和更短的尿失禁恢复时间，而不会早期功能或肿瘤学损害。
