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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(7) : 500-504 作者：王文宽 王明帅 宋黎明 瓦斯里江·瓦哈甫 杨飞亚 邢念增 * * 摘要 目的 比较腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）体内与体外原位回肠新膀胱术的临床疗效。 方法 回顾性分析2011年1月至2017年5月收治的45例行LRC+原位回肠新膀胱术患者的病例资料。体内原位回肠新膀胱（ICIN）组25例，男24例，女1例；年龄（59.0±9.8）岁；体重指数（25.3±4.3）kg/m2；术前美国麻醉医师协会（ASA）评分均≤Ⅱ级；术前Charlson合并症指数（CCI）4.0±1.3；术前新辅助化疗患者3例。体外原位回肠新膀胱（ECIN）组20例，男17例，女3例；年龄（59.9±10.5）岁；体重指数（24.7±3.3）kg/m2；术前ASA评分≤Ⅱ级19例，Ⅲ级1例；术前CCI 4.5±1.6；术前新辅助化疗3例。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均全麻下行标准LRC。ICIN组在耻骨联合上方置入12 mm套管，置入一次性腔内切割吻合器（60 mm，3.8 mm），应用切割吻合器距回盲瓣约25 cm处向近端截取回肠60 cm，并侧侧吻合肠管，恢复肠道连续性。截取游离肠攀近端10 cm翻转至右侧，与远端肠管吻合作为新膀胱右侧输入襻，将中间40 cm肠管去管化，先折叠缝合呈U形，再翻转缝合成球形作为储尿囊。输尿管置入单J管后，将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合。将新膀胱置入盆腔，用3-0可吸收线将新膀胱与尿道吻合。ECIN组向远端延长脐部切口，切口长5～10 cm，用切割吻合器截取肠管后于体外构建新膀胱，方法同ICIN组。输尿管置入单J管后，在体外将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合。新膀胱与尿道吻合方法同ICIN组。标本从切口取出。 结果 本研究45例手术均顺利完成。ICIN组和ECIN组在手术时间［（374.2±74.6）min与（360.3±83.6）min，P=0.557］及术后盆腔引流管拔除时间［（12.5±5.9）d与（11.8±4.5）d，P=0.686］方面差异无统计学意义（P＞0.05）。ICIN组与ECIN组比较，术中出血量少［（186.0±140.3）ml与（272.0±110.7）ml，P=0.030］、术后恢复进食时间短［（4.2±2.2）d与（6.1±1.6）d，P=0.002］、术后住院时间短［（13.7±4.2）d与（19.9±7.6）d，P=0.001］。在术后早期（≤30 d）并发症方面，ECIN组10例出现≥1种并发症，以轻度肾盂积水和不全肠梗阻最常见，ICIN组9例出现≥1种并发症，以不全肠梗阻最常见，两组差异无统计学意义（P=0.345）。38例获得随访，ICIN组18例，中位随访时间30.0个月；ECIN组20例，中位随访时间52.5个月。术后12个月，除ECIN组1例日间仍需尿垫，其余患者均可达到日间完全控尿；ECIN组和ICIN组分别有16例和17例可实现夜间控尿满意，两组控尿率差异无统计学意义（P＞0.05）。6例发生远处转移，无局部复发患者，其中4例发生全身多处转移，1例发生骨转移，1例发生盆腔淋巴结转移。7例死亡，其中 5例死于肿瘤复发或转移，2例分别死于急性心肌梗死和冠脉支架植入术中。ECIN组和ICIN组术后2年肿瘤特异性生存率（88.9%与90.0%，P=0.902）及无复发生存率（88.9%与85.0%，P=0.773）比较差异均无统计学意义。 结论 与ECIN相比，ICIN在不明显增加手术时间的前提下，具有术中出血少、术后肠道功能恢复快的优点，在术后新膀胱功能及肿瘤学疗效方面两者相似。 * * 根治性膀胱切除术加尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准手术方式[1]｡与传统的开放根治性膀胱切除术相比,腹腔镜根治性膀胱切除术(Laparoscopic radical cystectomy,LRC)或机器人辅助根治性膀胱切除术(Robot-assisted radical cystectomy,RARC)在达到有效的肿瘤学控制的同时,拥有创伤小､术后恢复快､并发症少等优势[2]｡在尿流改道方面,原位回肠新膀胱术因其在术后生活质量及膀胱功能保留方面的优势,在国内外各大医疗中心中被应用的比例逐年增高[3]｡由于回肠新膀胱术操作复杂､手术时间长,大多数医疗中心在行LRC/RARC后采取体外原位回肠新膀胱术(extracorporeal orthotopic ileal neobladder,ECIN)｡自2002年Gill等[4]报道完全腹腔镜体内回肠新膀胱术(intracorporeal orthotopic ileal neobladder,ICIN)以来,随着手术技术的提高及腔镜设备的改进,目前许多医疗中心开始尝试该术式｡但与ICIN相比ECIN是否有更好的手术获益,目前尚无定论,且国内相关报道较少｡鉴于此,我们回顾性分析2011年1月至2017年5我院收治的45例行LRC+原位回肠新膀胱术患者的临床及随访资料,比较ECIN与ICIN的临床疗效｡ 对象与方法 一､一般资料 本研究45例｡ICIN组25例,男24例,女1例;年龄(59.0±9.8)岁;体重指数(25.3±4.3)kg/m2;术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)评分均≤Ⅱ级;术前Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)4.0±1.3;术前新辅助化疗患者3例｡ECIN组20例,男17例,女3例;年龄(59.9±10.5)岁;体重指数(24.7±3.3)kg/m2;术前ASA评分≤Ⅱ级19例,Ⅲ级1例;术前CCI 4.5±1.6;术前新辅助化疗3例｡两组术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡ 所有患者术前均行盆腔MRI或增强CT检查,且术前经膀胱镜活检病理证实为膀胱癌,男性患者的尿道及女性患者的膀胱颈口均未见尿路上皮癌｡术前对男性患者均根据血PSA､直肠指检及前列腺MRI检查结果评估前列腺癌的风险｡ 手术适应证:①肌层浸润性膀胱癌;②T1G3或高风险及复发性浅表膀胱癌;③广泛的非浸润性膀胱癌,不能通过经尿道手术切除和膀胱内灌注治疗控制｡手术均由同一名腹腔镜手术经验丰富的泌尿外科主任医师完成｡ 二､手术方法 全麻,男性患者取平卧位,双腿分开约30°,女性患者取截石位｡经腹腔入路,于脐上缘和平脐水平双侧腹直肌外侧缘分别置入12 mm套管(完全腹腔镜手术时3个套管均向头侧移1 cm),于双侧髂前上棘内侧3 cm处各置入5 mm套管｡套管置入后,调整体位为头低足高20°~30°,并向术者倾斜约10°｡LRC方法同文献报道[5]｡ECIN组行标准淋巴结清扫;ICIN组行扩大淋巴结清扫,范围上至肠系膜下动脉｡ 原位回肠新膀胱术均采用顺蠕动双输入襻回肠新膀胱术[6]｡ICIN组新膀胱构建方法:在耻骨联合上方放置12 mm套管,经此套管置入一次性腔内切割吻合器(60 mm,3.8 mm),应用切割吻合器距回盲瓣约25 cm处向近端截取回肠60 cm,并侧侧吻合肠管,恢复肠道连续性｡截取游离肠襻近端10 cm翻转至右侧,与远端肠管吻合作为新膀胱右侧输入襻,将中间40 cm肠管去管化,先折叠缝合成U形,再翻转缝合成球形作为储尿囊｡输尿管置入单J管后,将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合｡将新膀胱置入盆腔,用3-0可吸收线将新膀胱与尿道吻合,留置尿管并固定｡男性患者延长耻骨上套管切口取出标本,女性患者经阴道取出标本｡ ECIN组新膀胱构建方法:向远端延长脐部切口,切口长5~10 cm,用一次性切割吻合器截取肠管于体外构建新膀胱,方法同ICIN组｡输尿管置入单J管后,在体外将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合｡新膀胱与尿道吻合方法同ICIN组｡标本从切口取出｡ 三､观察指标 比较两组的围手术期资料､术后病理结果､术后并发症等｡术后并发症评估采用Clavien分级方法, Clavien分级Ⅰ~Ⅱ级为轻度,Ⅲ~Ⅴ级为重度｡比较两组术后早期(≤30 d)及远期(>30 d)并发症｡术后随访患者日间及夜间控尿情况､肿瘤复发和转移情况,以及生存情况等｡控尿情况分为完全控尿､控尿满意和控尿不满意｡完全控尿定义为日间和夜间均可完全控制,不需要尿垫;控尿满意定义为日间或夜间仅需要l块尿垫;控尿不满意定义为日间或夜间需要≥2块尿垫｡ 四､统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据,计量资料采用 结果 一､两组围手术期数据比较 本研究45例手术均顺利完成,均未中转开放手术,无围手术期死亡病例｡ICIN组和ECIN组的手术时间[(374.2±74.6)min与(360.3±83.6)min,P=0.557]及术后盆腔引流管拔除时间[(12.5±5.9)d与(11.8±4.5)d,P=0.686]比较差异均无统计学意义｡ICIN组与ECIN组比较,术中出血量少[(186.0±140.3)ml与(272.0±110.7)ml,P=0.030]､术后恢复进食时间短[(4.2±2.2)d与(6.1±1.6)d,P=0.002]､术后住院时间短[(13.7±4.2)d与(19.9±7.6)d,P=0.001]｡ 二､两组术后并发症比较 ECIN组和ICIN组均有11例患者出现≥1种并发症,总并发症发生率分别为55%和44%,差异无统计学意义(P=0.463)｡ 在早期并发症中,ECIN组和ICIN组分别有10例和9例出现≥1种并发症,差异无统计学意义(P=0.345);其中不全肠梗阻发生例数分别为4例和2例(P=0.748)｡19例均为轻度并发症,经保守治疗后治愈｡ 在远期并发症中,两组均有3例出现重度并发症｡ECIN组中,1例为术后55 d新膀胱尿道吻合口瘘,行剖腹探查+瘘口修补术;2例为新膀胱尿道吻合口狭窄,其中1例于术后3个月出现,行尿道狭窄内切开术,1例于术后4个月出现,行尿道扩张术｡ICIN组中,3例均为新膀胱尿道吻合口狭窄,分别于术后7､16､24个月出现,3例均行经尿道狭窄内切开术｡两组的重度并发症发生例数比较差异无统计学意义(P=1.000)｡ 三､两组病理结果比较 本研究45例中,43例病理诊断为尿路上皮癌,ECIN组1例为鳞癌,ICIN组1例为腺癌｡45例的尿道断端,以及双侧输尿管､输精管断端切缘均阴性｡ECIN组和ICIN组分别有2例和3例合并前列腺腺癌,Gleason评分均≤6分｡ECIN组和ICIN组分别有10例和17例病理分期≥T2期,差异无统计学意义(P=0.221)｡43例尿路上皮癌中,ECIN组和ICIN组分别为19例和24例,其中病理分级为低级别分别为2例和5例,差异无统计学意义(P=0.622)｡ICIN组清扫淋巴结数量明显多于ECIN组(18.5枚与14.1枚,P=0.047),与两组的淋巴结清扫范围不同有关｡ECIN组和ICIN组的淋巴结密度(阳性淋巴结总数/送检淋巴结总数)分别为6.3%和6.4%,差异无统计学意义(P=1.000);阳性淋巴结患者例数差异无统计学意义(3例与4例,P=1.000)｡ 四､两组术后随访结果比较 本研究45例中,38例完成随访,7例失访｡ICIN组18例,中位随访时间30.0个月;ECIN组20例,中位随访时间52.5个月｡术后12个月,除ECIN组1例日间仍需尿垫,其余患者均可达到日间完全控尿,控尿率为97.4%｡夜间总体控尿满意率为86.8%(33/38),ECIN组(88.9%,16/18)与ICIN组(85.0%,17/20)比较差异无统计学意义(P=1.000)｡ECIN组与ICIN组的新膀胱最大容量[(344.4±96.8)ml与(285.0±96.1)ml,P=0.066] 比较差异无统计学意义｡ 获得随访的38例均未发生前列腺癌,其中6例发生远处转移｡ICIN组3例(2例为全身多处转移),1例因全身多处转移死亡,1例因骨转移死亡,1例化疗中｡ECIN组3例,2例为全身多处转移,1例为盆腔淋巴结转移,均死亡｡除上述5例死于肿瘤转移外,另有2例分别死于急性心肌梗死和冠脉支架植入术中｡Kaplan-Meir分析结果显示,ECIN组和ICIN组术后2年的肿瘤特异性生存率(83.3%与93.0%,P=0.644)及无复发生存率(83.3%与88.0%,P=0.981)比较差异均无统计学意义｡ 讨论 完全LRC+ICIN是泌尿外科一项难度很高､极具挑战性的手术,需要术者有丰富的腹腔镜手术经验以及较好的体力和耐心｡本研究结果显示,ICIN与ECIN相比,术中出血量少,术后肠道功能恢复快,患者术后住院时间短,而在术后总并发症发生率及肿瘤学疗效方面差异无统计学意义｡ Pyun等[7]回顾性分析了RARC后行ICIN与ECIN的手术疗效,其中ECIN组38例,ICIN组26例,结果表明ECIN组平均手术时间(468 min)明显少于ICIN组(581 min),平均失血量(265 ml)明显多于ICIN组(148 ml)｡本研究中,ICIN组平均手术时间374 min,与ECIN组(360 min)相比并没有明显增加,我们认为可能的原因是:①2012年以后我们开始采用3D腹腔镜手术,能够提供更加高清的三维立体手术视野,为手术操作提供更大的便利[8]｡②随着手术经验的提升,我们逐渐建立了程序化根治性膀胱切除术手术步骤,使手术时间逐渐降低,膀胱切除时间基本稳定在90 min以内｡③优化了原位回肠新膀胱构建步骤及助手配合技巧,使体内构建时间明显缩短｡ Haber等[9]的研究结果表明,体内尿流改道与体外尿流改道的术后恢复进食时间均为3 d,差异无统计学意义(P=0.22)｡Pyun等[7]的研究结果也证明了此观点,ICIN组与ECIN组术后肠道功能恢复时间分别为72.1 h和71.9 h(P=0.979)｡但本研究结果显示,在术后肠道功能恢复方面,ICIN组排气时间及进食时间均早于ECIN组｡我们总结原因:首先,体内构建新膀胱对肠管的暴露时间减少,有利于肠道功能恢复,术后排气时间可能会缩短;其次,可能与加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的应用有关,ERAS能够促进患者术后肠道功能恢复,我们既往的研究在LRC术后ERAS理念应用方面取得了较好的成果[10]｡ 在术后并发症方面,Minervini等[11]的研究结果显示,即使术者有着丰富的手术经验,根治性膀胱切除术+尿流改道的并发症发生率仍可达28%~58%｡Azzouni等[12]的研究结果显示根治性膀胱切除术术后90 d内的并发症发生率为81%,其中15%为严重并发症｡Ahmed等[13]比较了935例RARC术后行ICIN或ECIN的患者,两组患者在术后90 d内总体并发症发生率上差异无统计学意义,但ICIN组严重并发症发生率低于ECIN组｡本研究中,两组术后≤30 d的总并发症发生率及严重并发症发生率比较差异均无统计学意义,可能与本研究的例数较少有关｡ Novara等[14]报道了113例行根治性膀胱切除术+原位新膀胱的患者,其日间及夜间控尿满意率分别为90%和80%｡吴鑫等[15]报道LRC+原位回肠新膀胱患者术后1年的日间及夜间控尿率分别为86.6%和73.3%｡张琦等[16]报道的完全RARC+原位回肠新膀胱患者术后3个月的日间及夜间控尿率分别为89.2%和78.4%｡本研究中,患者术后12个月的日间及夜间控尿率分别为97.4%和86.8%｡我们认为与术中切除前列腺时保留前列腺尖部包膜有关｡为避免此方式可能存在的前列腺切缘阳性的风险,我们认为:首先,术前应进行充分评估,如前列腺癌风险高,应完整切除前列腺｡其次,偶发前列腺癌的恶性度比较低,我们仅保留尖部前列腺包膜,切除了尖部所有包膜内腺体及全长前列腺部尿道,使切缘阳性率及后续前列腺癌发病率最大程度降低｡本研究45例术后病理报告切缘均为阴性,随访中未发生尿道残端癌或前列腺癌｡ 本研究存在的不足:①本研究为单中心的回顾性分析,存在一定的偏倚;②患者例数较少,且随访时间较短;③大部分患者为电话随访,数据与实际可能存在偏差｡ 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志公众订阅号》 |
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