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周德瑛教授治疗白疕的临床经验 李楠 林鸿春 1.局部辨证与全身辨证 周教授局部辨证常从白疕皮损的形态、颜色、薄厚、浸润程度、鳞屑等方面入手。寻常型皮损表现为点滴状斑片或丘疹，颜色淡红，鳞屑少，则多认为血热夹风热；若为点滴状斑片或丘疹，颜色鲜红或红赤，鳞屑厚，则多认为血热毒蕴。皮损表现为融合成大片的斑块，颜色淡暗，浸润感明显，鳞屑少则多认为血热血虚；若融合成大片的斑块，颜色紫暗，浸润感明显，鳞屑厚，则多认为血热血瘀；若大片斑块，仅见层层干燥鳞屑色白者，多认为血热血燥；层层鳞屑粘腻色黄者，多认为血热夹湿。 对于脓疱型白疕，皮损以红斑、脓疱为主，红斑较薄，浸润感不明显，鳞屑较少，多认为湿热毒聚，湿热并重；皮损以红斑、黄色痂屑为主，红斑色紫赤，脓疱较少，多认为湿热伤阴，热重于湿。 对于关节型白疕，无论皮损颜色如何，若患者关节红肿疼痛明显，关节变形较轻者，多认为湿热闭阻经络、关节；若关节变形，红肿不明显，疼痛不能屈伸，多认为湿热阻络，血不荣筋。 对于急性红皮病型白疕，全身皮肤红肿、色红赤，甚至有大量渗出，脱屑明显，伴壮热，多认为热入营血，气血两燔；对亚急性红皮病型，全身皮肤红肿、色淡红，午后低热，层层大片厚屑脱落，多认为热毒伤阴、余热未清；对于慢性红皮病型，全身皮肤粗糙肥厚，状如牛皮，质韧，色淡红或暗红，脱屑细碎，久治不愈，多为血热血瘀，气阴两虚。 周教授重视全身辨证，认为白疕初期未治，多为实证，随着病情迁延、变化，多为虚实夹杂证。周教授认为白疕病机初为血热内蕴，逐渐演变为血热伤阴、或用药伤阴，继而血热生风化燥，肌肤失于濡养，脱屑明显，发展为为血热血燥。病程日久，热毒伤阴耗气，加之药用清热解毒之品损伤脾胃，以致脾胃气虚，运化失司成脾虚血热证。病程迁延，或用药失当，致使脾气亏虚，阴液损伤，肌肤失养，以余热未清、气阴两虚证多见。后期气虚血行无力，加之血热煎灼阴液，则表现为血热血瘀，气阴两虚证。若进食喜寒、易口渴喜饮、大便干燥、无乏力不适、睡眠易多梦、情绪易急躁者，考虑多为实证，实热内盛。若进食喜寒、易口渴不喜饮、大便溏泄、腹胀、睡眠尚可、乏力倦怠，考虑多为虚实夹杂，脾虚血热。若进食喜热、口渴不喜寒饮、腹胀便干、乏力不适、睡眠易多梦，考虑多为虚实夹杂，余热未清，气阴两虚。 2.临证诊断技巧 2.1 注重问诊 周教授临床上喜问饮食宜忌、脘腹情况、排便情况、睡眠及性情。喜荤喜肥甘、辛辣刺激者，多系肠胃湿热，治疗上注重化食清热；喜素喜清淡者，多系肠胃虚弱，注重健脾益气。喜冷、多饮者，为中焦有热；喜冷、不喜多饮者，为中焦湿热困脾；喜热、多饮者，为中焦虚寒；喜热、不多饮者，为寒湿困阻脾土。食后脘腹胀满，多系脾胃虚弱；食后无不适，多系脾胃运化如常。若大便干、数日一行者，多系热伤津液，燥屎内结；若大便溏泻，日数次，多为湿邪困脾，运化不利；若大便呈香蕉状，日一次，则脾胃运化如常。 周德瑛教授注重问入睡情况、睡眠时间、做梦与否，若入睡困难，多为心火上炎；若睡眠时间短，多为肝肾阴虚；若梦多、眠不实，多为心肾不交，肾水不能上济心火。周德瑛教授建议患者“子时大睡，午时小憩”，子午之时为阴阳交替之时，“阳气尽则卧，阴气尽则寤”，此时睡眠可调节患者阴阳平衡，又能保持经络通畅。若性情急躁，多肝火旺盛；若抑郁焦虑，多肝郁脾虚；若性情温和，多心火不亢、肝气舒畅。 2.2 重视舌诊 周教授在辨证治疗白疕时，尤其重视舌诊。舌边有齿痕的患者多考虑素体脾胃虚弱，用药不宜过于苦寒；或已脾胃气虚，临证用药上，注意健脾扶正。舌边无齿痕者，多为脾胃未伤，临证用药上，也考虑顾护脾胃。周教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃若伤，不仅生化乏源，且一则水谷不化；二则中药不易吸收利用，不能达到治疗效果；三则伤及脾胃，则易出现兼夹证，对治疗往往不利。舌苔白腻多为湿邪内生，注意健脾化湿；舌苔黄腻，多为湿热合邪，注意清热除湿；舌苔少而乏津，多为阴液已伤，临证用药上，应用清热凉血药物的同时注意育阴保津；舌苔厚腻而少津，多为湿热伤阴，临证用药上注意清热利湿而不伤阴。周教授认为，脾主运化水湿，湿邪内生，舌苔厚腻，治疗上不仅要清热利湿，更重视健脾化湿；认为此病主要病机为血热内盛，热病后期，阴液内伤，舌质乏津，注重清除余热、养阴护液。 2.3 注重脉诊与全身症状、皮损、舌诊互参 周教授认为不能孤立地通过脉诊辨证，要参见全身症状、皮损、舌诊综合辨证。当脉证不相符时，往往是虚实夹杂证，辨证“舍脉从证”或“舍证从脉”，灵活用药；若脉沉细，全身泛发鲜红色斑片，舌质红赤，苔黄厚，考虑此为本虚标实，本为素体气血亏虚，标为血热炽盛，急则治其本，治疗上以清热凉血为主；若脉滑数，全身散在暗红色斑块，舌质淡红有瘀点，苔薄白少津，考虑此患者素体血热内盛，兼有气虚血瘀，治疗上在清热凉血的基础上，注意健脾养阴，化瘀消斑。 （待续）
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